Die gutartige Prostatahyperplasie

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Dr. Daniel Hessler

Urologe, Klinik Genolier, Genolier

Februar 24, 2021

Die gutartige Prostatahyperplasie ist eine recht häufige Erkrankung bei älteren Männern. Bei dieser Erkrankung werden die Prostatadrüsen vergrößert. Glücklicherweise ist sie nicht krebsartig. Da die Drüse gegen die Harnröhre drückt, wird die Blasenwand dicker. Das bedeutet auch, dass die Blase selbst mit der Zeit schwächer wird und die Fähigkeit verliert, sich vollständig zu entleeren. Die Unfähigkeit, die Blase zu entleeren, kann zu ernsthaften Problemen führen. Es gibt drei Arten von Behandlungen für die gutartige Prostatahyperplasie. Es handelt sich um Alphablocker, 5-Alpha-Reduktase-Hemmer und Phytotherapie. Natürlich gibt es auch eine chirurgische Methode, bei der der Urologe die Hyperplasie Stück für Stück entfernt.

Möchten Sie mehr darüber erfahren? Lesen Sie weiter im Artikel von Dr. Daniel Hessler.

Was ist die Prostata und welche Rolle spielt sie?

Die Prostata, von der Grösse einer Kastanie, ist eine Drüse, die Teil des männlichen Genitalapparates ist. Unterhalb der Blase gelegen, bildet sie den ersten Abschnitt der Harnröhre, das heisst der Röhre, durch die der Urin aus der Blase abfliesst. Die zahlreichen Drüsen, aus denen sich die Prostata zusammensetzt, sondern eine Flüssigkeit ab, die ungefähr 30% des Spermavolumens ausmacht. Es ist nicht genau geklärt, welche Rolle die verschiedenen Bestandteile der Prostataflüssigkeit für die Fertilität spielen. Die Prostataflüssigkeit hat eine antibakterielle Wirkung und schützt in gewissem Masse vor Harnwegsinfekten. Ansonsten hat die Prostata keine hormonelle Funktion und folglich weder einen positiven noch einen negativen Einfluss auf die Erektionsfähigkeit.

Welche Veränderungen weist die Prostatadrüse im Verlauf des Alterns auf?

Beim alternden Mann nimmt das Volumen der Prostata sehr häufig zu, es kommt zu einer Vermehrung der Drüsen und auch einer Zunahme des Volumens des Gewebes, das die Drüsen umhüllt. Hierbei handelt es sich um einen sogenannten gutartigen Tumor, den man auch als Prostatahyperplasie oder – mit einem leider nicht zutreffenden Terminus – als Adenom bezeichnet. Sehr viel seltener kann die Prostata Sitz eines Karzinoms sein.

Von welchem Alter an treten diese Veränderungen auf?

Unter dem Mikroskop kann man hyperplastische Veränderungen der Prostata schon sehr früh, d.h. im Alter von 40 oder sogar 30 Jahren, beobachten. Es ist jedoch selten, dass der Mann eine Auswirkung dieser Hyperplasie feststellt, bevor er das 50. Lebensjahr erreicht.

Sind alle Männer davon betroffen?

Wenn man die Prostata 80-jähriger Männer unter dem Mikroskop untersucht, weisen 80 bis 90% von ihnen eine Prostatahyperplasie auf. Allerdings werden nur 50% von ihnen Blasenentleerungsstörungen (Miktionsstörungen) haben. Von diesen 50% wird wiederum die Hälfte einer medikamentösen oder chirurgischen Behandlung bedürfen.

Sind die biologischen Mechanismen bekannt, die zur gutartigen Prostatahyperplasie führen?

Die biologischen Mechanismen, die zur Prostatahyperplasie führen, sind sehr zahlreich, subtil und noch weit von einer vollständigen Abklärung entfernt. Sie sind Gegenstand einer ziemlich intensiven Grundlagenforschung, die jedoch bislang noch keine Auswirkungen auf die Behandlung der Kranken hatte.

Gibt es Faktoren, die für eine Prostatahyperplasie prädisponieren?

Zwei Grundbedingungen müssen in allen Fällen gegeben sein: Das Altern! (dies ist keine Jungmänner-Krankheit!) und eine ausreichende Produktion des männlichen Hormons Testosteron. Vererbung kann bei den Patienten eine Rolle spielen, die vor dem Alter von 60 Jahren eine grossvolumige Hyperplasie aufweisen. Da es sich bei der gutartigen Prostatahyperplasie um eine sehr häufig Krankheit handelt, ist der Nachweis von Faktoren, die ihre Entwicklung begünstigen, schwierig. Zum Beispiel scheinen aber die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und Rauchen keine Rolle zu spielen.

Durch welche Symptome äussert sich eine Prostatahyperplasie?

Bei den Symptomen der Prostatahyperplasie handelt es sich im Wesentlichen um Blasenentleerungsstörungen, aber auch um genitale Funktionsstörungen. Die Blasenentleerungsstörungen lassen sich willkürlich in obstruktive und irritative Symptome unterteilen. Die obstruktiven Symptome sind das Warten auf den Miktionsbeginn, der nicht mehr sofort erfolgt; die Notwendigkeit, durch willkürlich mit der Bauchmuskulatur ausgeübten Druck das Wasserlassen einzuleiten oder zu beenden; die Abschwächung des Harnstrahls, der seitlich abgelenkt oder stossweise entleert werden kann (Harnstottern); ein zögerliches Ende des Wasserlassens mit schwer zu entleerenden Restharnmengen, die häufig nach dem Wasserlassen in die Unterhose tröpfeln (Nachträufeln).

Die irritativen Symptome kommen dadurch zum Ausdruck, dass man häufiger als früher und bei kleineren Harnmengen Wasser lassen muss, dass man nachts aufwacht, weil man Wasser lassen muss, dass man einen Harndrang verspürt, der einen zwingt, auf die Toilette zu eilen mit dem Risiko, es nicht rechtzeitig zu schaffen und sich nass zu machen. Die irritativen Symptome sind für den Patienten sehr viel störender als die obstruktiven Symptome. In der sehr grossen Mehrzahl der Fälle weisen die Patienten jedoch eine Mischung aus obstruktiven und irritativen Symptomen auf. Des weiteren kann ein brennendes Gefühl vor allem zu Beginn der Miktion auftreten, das sich gegen deren Ende abschwächt.

Wenn die Krankheit voll entwickelt ist und die Prostata eine erhebliche Überdehnung der Blase verursacht, kann es zu Inkontinenz kommen, weil die Blase sich wie ein Fass entleert, das überläuft. Viele Patienten fürchten sich vor einer Blockierung, das heisst einer plötzlichen und sehr schmerzhaften Unfähigkeit, Wasser zu lassen. Dies ist jedoch ein ziemlich seltenes Ereignis, das pro Jahr bei 1-2% der Patienten mit einer Prostatahyperplasie auftritt. Eine Hämaturie (Blut im Urin) ist selten. Sie verfärbt den Urin zumeist zu Beginn des Wasserlassens, seltener den gesamten Urin von Anfang bis Ende der Miktion. Über genitale Symptome wird seltener geklagt; recht häufig bemerkt der Patient jedoch eine weniger reichliche und weniger heftige Ejakulation als in der Vergangenheit.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose beginnt mit der Befragung des Patienten, um das Ausmass der Blasenentleerungsstörungen zu beurteilen. Die körperliche Untersuchung umfasst das Abtasten des Unterbauchs zur Erkennung einer eventuell überdehnten Blase sowie de Hoden, in denen das Testosteron produziert wird, und die digitale rektale Untersuchung der Prostata. Die Palpation der Prostata gestattet die Beurteilung des Volumens und der Konsistenz der Drüse, die über ein eventuelles Karzinom Auskunft gibt. Zumeist ist es nicht notwendig, zur genaueren Abklärung der Diagnose auf invasive Untersuchungen wie die von den Patienten gefürchtete Zystoskopie (Blasenspiegelung) zurückzugreifen. Die Echographie (Ultraschalluntersuchung), bei der der Unterbauch mit der Sonde abgetastet wird, gestattet die Untersuchung der Blase und den Nachweis einer ganzen Reihe von Anomalien (Divertikel, Steine, Tumoren). Mit dieser gleichen Untersuchung kann man auch das Prostatavolumen und die Harnmenge messen, die nach der Miktion in der Blase verbleibt (Restharn). Hingegen gestattet diese Untersuchung nicht die Unterscheidung zwischen einer Prostatahyperplasie und einem Prostatakarzinom. Mittels der Uroflowmetrie erfolgt die objektive Messung der Stärke (oder eher der Schwäche…) des Harnstrahls und der ausgeschiedenen Urinmenge. Wenn der Patient eine Untersuchung auf ein eventuell beginnendes Prostatakarzinom wünscht, ist die Entnahme einer Blutprobe zur PSA-Bestimmung (d.h. des prostataspezifischen Antigens) zu empfehlen. Es sind also keine barbarischen Untersuchungen zur Diagnose einer Prostatahyperplasie zu befürchten. Selten müssen im Fall eines Zweifels in Bezug auf die Diagnose eine Zystoskopie oder urodynamische Untersuchungen (Messungen des Drucks in der Blase und der Harnröhre) durchgeführt werden.

Kann man der Prostatahyperplasie vorbeugen?

Bislang ist kein Mittel zur Vorbeugung der Prostatahyperplasie bekannt.

Gibt es eine medikamentöse Behandlung der gutartigen Prostatahyperplasie?

3 Arten von Medikamenten stehen zur Verfügung.

a) die Alpha-Blocker: so nennt man Medikamente, die über eine Entspannung der Blasenbodenmuskulatur und der Muskulatur wirken, die sich in dem die Prostatadrüsen umhüllenden Gewebe befindet. Eine gute Entspannung dieser Muskulatur gestattet eine bessere Öffnung der Harnröhre im Bereich der Prostata und folglich eine Verbesserung der Funktion des Organs ohne eine Veränderung seines Volumens. Sie sind unabhängig vom Prostatavolumen wirksam. Die Wirkung ist sofort spürbar.

b) die 5-alpha-Reduktasehemmer: Sie verhindern die Utilisation (Verwertung) des Testosterons durch die Prostatadrüsen, die Drüse bildet sich teilweise zurück, die Volumenverminderung liegt in der Grössenordnung von 20%. Dieses Medikament ist nur dann wirksam, wenn die Prostata ein Gewicht von mindestens 40 Gramm erreicht hat. Die volle Wirkung ist erst nach 6 Monaten zu verspüren. Bei den Patienten kommt es unter dieser Behandlung zumeist zu einer deutlichen Besserung ihrer Symptome. Die objektive Besserung des Harnstrahls und der Blasenentleerung sind meistens bescheiden. Das Risiko, sich einer Operation unterziehen zu müssen oder eine Harnsperre zu erleiden, ist im Vergleich zur unbehandelten Prostatahyperplasie um die Hälfte reduziert.

c) die Phytotherapie: (Extrakte verschiedener Pflanzen: Zwergpalmen, Brennnesseln usw.) ist weniger wirksam als die Arzneimittel der zwei vorgenannten Kategorien, ihre Wirksamkeit ist jedoch derjenigen von Placebos überlegen. Ihre Anwendung empfiehlt sich bei Patienten, die “natürliche” Arzneimittel bevorzugen, und im Fall einer Unverträglichkeit der zwei ersten Medikamentekategorien.

Welche Möglichkeiten gibt es zur chirurgischen/instrumentellen Behandlung der Prostatahyperplasie?

Der Eingriff, der nach wie vor als der sogenannte Goldstandard gilt, ist die endoskopische Resektion der Prostata. Mit einem Instrument, das in die Harnröhre eingeführt wird, zerschneidet der Urologe mit einer elektrischen Schlinge das Prostatagewebe, kontrolliert die Blutung und entfernt die Prostatahyperplasie Stück für Stück. Die Drüsen, die man als junger Mann hat und die, durch die Hyperplasie zurückgedrängt, eine Art Schale bilden, bleiben an Ort und Stelle. Es wird also nicht die gesamte Prostata entfernt. In der verbleibenden Schale kann sich immer noch ein Karzinom bilden. Die Operation unter Peridural- oder Allgemeinanästhesie dauert zumeist weniger als eine Stunde. Nach der Operation wird für 3 bis 4 Tage ein Blasenkatheter gelegt; am Tag, an dem dieser entfernt wird, darf der Patient das Spital verlassen.

Bei 5% der Patienten ist die Hyperplasie sehr gross, sodass ein offener chirurgischer Eingriff mittels Inzision im Bereich des Unterbauchs vorgenommen werden muss. Die Risiken dieser Eingriffe sind inzwischen sehr gering. Nur in seltenen Fällen wird ein neuerlicher Eingriff zur Stillung einer Blutung notwendig. Die Mortalität und das Inkontinenzrisiko liegen bei unter 0,5%. Bei 2 bis 3% der Patienten kann sich in den Wochen oder Monaten nach der Operation eine Verengung der Harnröhre oder der Prostataloge entwickeln. Die Linderung welche die Operation bringt, ist zumeist spektakulär, unvergleichlich grösser als diejenige, die durch Medikamente bewirkt wird. Dennoch hat die Linderung, die Letztere bewirken, die Zahl der Prostataoperationen in den letzten 10-15 Jahren um die Hälfte reduziert.

Verschiedenste Arten von Energien sind benützt worden, um das Prostatagewebe zu zerstören: Laser, Mikrowellen (Wärmetherapie), Kälte (Kältetherapie) usw. Trotz des Drucks der Industrie und der Begeisterung der Menschen für jede “Neuheit” (die um so effizienter sein muss, je weniger man sie versteht), hat keine dieser Methoden die endoskopische Resektion verdrängt.

Wann müssen sie eingesetzt werden?

Das Ziel der Operation ist es, den Patienten von seinen Blasenentleerungsproblemen zu befreien. Eine gute Indikation zur Operation ist das Ergebnis der Überzeugung des Patienten, dass er sein Problem los werden möchte, plus der auf seinen Untersuchungen basierenden Überzeugung des Urologen, dass er die Erwartung des Patienten erfüllen wird.

Welche Risiken geht man bei Nicht-Behandlung ein?

Die Patienten befürchten oft die Infektion, vor allem wenn sie wissen, dass ihre Blase sich nicht vollständig entleert. In Wirklichkeit wird die Infektion durch andere Faktoren wie Diabetes oder einen Immundefekt begünstigt. Die häufigste Ursache wiederholter Infektionen beim Mann ist die chronische bakterielle Prostatitis. Wenn der Patient die Symptome vernachlässigt, kann das Hindernis, das die vergrösserte Prostata darstellt, im Extremfall zu einer chronischen Blasenretention mit einer Restharnmenge von bis zu mehreren Litern führen! Dies kann den freien Abfluss des von den Nieren produzierten Harns verhindern und in einer Niereninsuffizienz münden.

Die Behandlung besteht dann in der Einführung eines Katheters in die Blase, der bis zur Wiederherstellung der Nierenfunktion und/oder der Blasenfunktion verbleibt. Die Blase muss eine normale Sensibilität und ihre Kontraktionskraft wiederfinden. Erst dann wird man den Patient einer Prostataoperation unterziehen können. Diese Fälle sind selten und noch viel seltener das Ergebnis einer “stummen” Entwicklung, d.h. ohne Symptome, die den Patienten alarmieren.

Verändert die chirurgische Behandlung der Prostatahyperplasie die Sexualfunktion?

Nach einer Prostataoperation bleibt der Blasenhals ständig offen. Er kann sich im Augenblick der Ejakulation nicht mehr schliessen und folglich gelangt das Sperma in die Blase und löst sich im Urin auf. Das Orgasmusgefühl ist nicht verloren, er kann sogar als lustvoller empfunden werden als vor der Operation. Man nennt das die “trockene” Lust. Manchmal kann es passieren, dass der Patient seine Erektionsfähigkeit verliert, aber das ist relativ selten. Inzwischen gibt es effiziente Mittel, um dieser Begleiterscheinung abzuhelfen.

Begünstigt die Prostatahpyerplasie die Entstehung eines Prostatakarzinoms?

Nein. Es sei jedoch daran erinnert, dass die medikamentöse oder chirurgische Behandlung der Hyperplasie nicht vor Krebs schützt.

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