L’hyperplasie bénigne de la prostate

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Dr. Daniel Hessler

Urologue, Clinique de Genolier, Genolier

février 24, 2021

L’hyperplasie bénigne de la prostate est une maladie assez courante chez les hommes âgés. Dans cette affection, les glandes prostatiques s’hypertrophient. Heureusement, elle n’est pas cancéreuse. Comme la glande appuie sur l’urètre, la paroi de la vessie s’épaissit. Cela signifie également que la vessie elle-même peut s’affaiblir avec le temps et perdre la capacité de se vider complètement. L’incapacité à vider la vessie peut entraîner de graves problèmes. Il existe trois types de traitements pour l’hyperplasie bénigne de la prostate. Il s’agit des alpha-bloquants, des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase et de la phytothérapie. Il existe bien sûr une méthode chirurgicale, dans laquelle l’urologue retire l’hyperplasie petit à petit.

Vous voulez en savoir plus ? Continuez à lire l’article du Dr Daniel Hessler.

Qu’est-ce que la prostate et quel est son rôle?

De la taille d’une châtaigne, la prostate est une glande faisant partie de l’appareil génital masculin. Située au-dessous de la vessie, elle forme la première portion de l’urètre, ce tuyau qui conduit l’urine de la vessie à l’extérieur. Les multiples glandes qui composent la prostate sécrètent un liquide qui représente environ 30% du volume du sperme. Le rôle exact des différents composants du liquide prostatique pour la fertilité n’est pas bien élucidé. Le liquide prostatique a un effet antibactérien et protège dans une certaine mesure des infections urinaires. Enfin, la prostate n’a aucune fonction hormonale et n’a ainsi pas d’influence, positive ou négative, sur la capacité d’érection.

Quelles sont les modifications présentées par la glande prostatique au cours du vieillissement?

Au cours du vieillissement, la prostate très souvent augmente de volume avec une multiplication des glandes et aussi une augmentation du volume du tissu qui enveloppe les glandes. C’est en fait une tumeur bénigne, que l’on appelle hyperplasie prostatique ou, terme malheureusement impropre, adénome. Beaucoup plus rarement la prostate peut être le siège d’un cancer.

A partir de quel âge apparaissent-elles?

Sous le microscope, on peut observer des modifications d’hyperplasie de la prostate très tôt, dès l’âge de 40 voire 30 ans. Toutefois, il est rare que l’homme remarque une manifestation de cette hyperplasie avant l’âge de 50 ans.

Tous les hommes sont-ils affectés?

Si l’on examine au microscope la prostate d’hommes âgés de 80 ans, 80 à 90% d’entre eux ont une hyperplasie prostatique. Toutefois, seulement 50% en ressentiront des ennuis urinaires. Parmi ces 50%, la moitié aura besoin d’un traitement médical ou chirurgical.

Connaît-on les mécanismes biologiques conduisant à l’hyperplasie bénigne de la prostate?

Les mécanismes biologiques aboutissant à l’hyperplasie prostatique sont très nombreux, subtiles et loin d’être élucidés. Ils font l’objet d’une recherche de base assez intense qui n’a pour l’instant pas encore de retombée sur le traitement des malades.

Existe-t-il des facteurs prédisposant à l’hyperplasie prostatique?

Deux conditions de base sont en tous les cas indispensables: vieillir! (ce n’est pas une maladie de jeune homme!) et avoir une production suffisante d’hormone mâle (la testostérone). L’hérédité peut jouer un rôle chez les patients présentant une hyperplasie de gros volume avant l’âge de 60 ans. L’hyperplasie bénigne de la prostate étant une maladie très fréquente, la mise en évidence de facteurs favorisant son développement est difficile. Par exemple, la fréquence des rapports sexuels et la fumée ne semblent pas jouer de rôle.

Quels sont les symptômes d’une hyperplasie de la prostate?

Les symptômes de l’hyperplasie prostatique sont essentiellement urinaires, mais aussi génitaux. Les symptômes urinaires peuvent arbitrairement être divisés en symptômes obstructifs et irritatifs. Les symptômes obstructifs sont l’attente pour pouvoir initier la miction qui ne se fait plus immédiatement; la nécessité volontaire ou non d’exercer une poussée avec la musculature abdominale pour engager la miction ou la terminer; l’affaiblissement du jet qui peut être dévié ou émis par saccades; une fin de miction hésitante, avec les dernières quantités d’urine difficiles à évacuer, venant souvent souiller le caleçon après la miction (gouttes retardataires).

Les symptômes irritatifs se traduisent par la nécessité de devoir uriner plus souvent que dans le passé, pour des quantités urinaires plus faibles, l’obligation de se réveiller la nuit pour uriner et de besoins d’uriner impérieux, obligeant le patient à se précipiter aux toilettes avec le risque d’y arriver trop tard et de se mouiller. Les symptômes irritatifs sont beaucoup plus gênants pour le patient que les symptômes obstructifs. Dans la très grande majorité de cas, les patients ressentent un mélange de symptômes obstructifs et irritatifs. Il peut y avoir aussi des sensations de brûlure, surtout en début de miction et s’estompant à la fin de celle-ci.

Lorsque la maladie arrive au bout de son évolution et que la prostate entraîne une dilatation importante de la vessie, le patient peut présenter une incontinence, la vessie se vidant comme un tonneau qui déborde. Beaucoup de patients craignent le blocage, c’est-à-dire l’incapacité brusque et très douloureuse d’uriner. C’est un événement assez rare, touchant sur un an 1-2% des patients atteints d’une hyperplasie prostatique.

L’hématurie (présence de sang dans l’urine) est rare. Elle colore le plus souvent le début de la miction, plus rarement toute l’urine du début à la fin de la miction. Les symptômes génitaux sont plus rarement un sujet de plainte du malade, qui remarque assez souvent une éjaculation moins abondante et moins violente que dans le passé.

Comment peut-on faire le diagnostic?

Le diagnostic commence par l’interrogatoire du patient pour apprécier l’importance de ses plaintes urinaires. L’examen physique comprend la palpation du bas-ventre à la recherche d’une vessie éventuellement distendue, des testicules, lieu de production de la testostérone, et de la prostate par un toucher rectal. La palpation de la prostate permet une estimation du volume de la glande et de sa consistance, indicatrice d’un éventuel cancer.

Pour préciser le diagnostic, il n’y a le plus souvent pas besoin de recourir à des examens invasifs, telle la cystoscopie toujours redoutée par les patients. L’examen échographique (ultrasons) en passant la sonde sur le bas-ventre permet d’examiner la vessie et d’y détecter un grand nombre d’anomalies (diverticules, calculs, tumeurs). Il est possible par ce même examen de mesurer le volume de la prostate et la quantité d’urine restant dans la vessie après la miction (résidu vésical). Ce procédé ne permet pas de distinguer une hyperplasie d’un cancer de la prostate. Une débitmétrie permet d’objectiver la force (ou plutôt la faiblesse…) du jet et la quantité d’urine émise.

Si le patient souhaite que l’on recherche un cancer débutant de la prostate, une prise de sang pour mesurer le PSA (antigène prostatique spécifique) est recommandable. Ainsi, il n’y a pas à craindre des examens barbares dans le diagnostic de l’hyperplasie prostatique.

Il est rare qu’en cas de doute sur le diagnostic, il faille recourir à une cystoscopie ou à des examens urodynamiques (mesures des pressions dans la vessie et dans l’urètre).

Peut-on prévenir l’hyperplasie de la prostate?

On ne connaît actuellement aucun moyen de prévenir l’hyperplasie prostatique.

Existe-t-il un traitement médical de l’hyperplasie bénigne de la prostate?

Trois types de médicaments sont à disposition:

a) les alpha-bloqueurs: on appelle ainsi des médicaments qui agissent par relaxation de la musculature de la base de la vessie et de la musculature qui se trouve dans le tissu enveloppant les glandes prostatiques. Une bonne relaxation de cette musculature permet une meilleure ouverture de l’urètre prostatique, donc une amélioration de la fonction de l’organe sans modifier son volume. Ils sont efficaces quel que soit le volume de la prostate. L’effet est immédiat.

b) les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase: ils empêchent l’utilisation de la testostérone par les glandes prostatiques et la glande s’atrophie partiellement, la diminution de son volume étant de l’ordre de 20%. Ce médicament n’est efficace que si la prostate est grosse d’au minimum 40 grammes. L’effet ne se fait pleinement sentir qu’au bout de 6 mois. Les patients sous ces traitements voient le plus souvent leurs symptômes s’améliorer de façon sensible. L’amélioration objective de la force du jet et de la vidange vésicale est le plus souvent modeste. Le risque de devoir subir une opération ou de souffrir d’un blocage de la vessie est diminué de moitié par rapport aux prostatiques sans traitement.

c) la phytothérapie: (extraits de différentes plantes: palmier nain, ortie, etc.) est moins efficace que les deux catégories de médicaments déjà évoqués, mais son efficacité est supérieure à celle du placebo. Son emploi est recommandable chez les patients aimant les médicaments «naturels» et en cas d’intolérance aux deux premières catégories de médicaments.

Quelles sont les différentes possibilités de traitement chirurgical/ instrumental de l’hyperplasie prostatique?

L’intervention qui reste la référence absolue est la résection endoscopique de la prostate. Par un instrument introduit dans l’urètre, à l’aide d’une anse électrique permettant de couper le tissu prostatique et de maîtriser le saignement, l’urologue enlève morceau par morceau l’hyperplasie prostatique. Les glandes que l’on a comme jeune homme et qui, repoussées par l’hyperplasie, forment comme une coque, restent en place. On n’enlève ainsi pas toute la prostate. Un cancer peut toujours se développer dans cette coque résiduelle. L’opération en anesthésie péridurale ou générale dure le plus souvent moins d’une heure. Après l’opération, une sonde est mise en place dans la vessie pour trois à quatre jours et le patient quitte l’hôpital le jour où elle est enlevée.

Chez 5% des patients, l’hyperplasie est très grosse et il faut procéder à une intervention chirurgicale ouverte par une incision au niveau du bas-ventre. Les risques de ces interventions sont très faibles à l’heure actuelle.

Dans les suites immédiates il est rarement nécessaire de devoir réintervenir pour tarir une hémorragie. La mortalité et le risque d’incontinence sont inférieurs à 0,5%. Un rétrécissement de l’urètre ou de la loge prostatique peut se développer dans les semaines ou mois post-opératoires chez 2 à 3% des patients.

Le soulagement apporté par l’opération est le plus souvent spectaculaire, incomparablement supérieur à celui procuré par les médicaments. Le soulagement apporté par ces derniers a quant même fait diminuer de moitié le nombre des opérations de la prostate au cours de ces 10-15 dernières années.

Toutes sortes d’énergies ont été utilisées pour détruire le tissu prostatique: laser, microondes (thermothérapie), froid (cryothérapie), etc. Malgré la pression de l’industrie et l’attirance du public pour la «nouveauté» (d’autant plus efficace qu’on la comprend moins), aucune de ces méthodes n’a détrôné la résection endoscopique.

Quand doit-on les mettre en œuvre?

Le but de l’opération est de soulager le patient de ses problèmes urinaires. Une bonne indication opératoire est la résultante de la conviction du patient de vouloir se débarrasser de son problème et de la conviction de l’urologue, sur la base de ses investigations, qu’il va répondre à l’attente du patient.

Quels sont les risques de l’absence de traitement?

Les patients craignent souvent l’infection surtout s’ils savent que leur vessie ne se vide pas complètement. En réalité, l’infection est favorisée par d’autres facteurs tels que le diabète ou un déficit immunitaire. La cause la plus fréquente d’infections à répétition chez l’homme est la prostatite bactérienne chronique. Si le patient néglige ses symptômes, l’obstacle prostatique va aboutir à son extrême une rétention vésicale chronique avec un résidu d’urine pouvant aller jusqu’à plusieurs litres! Ceci peut empêcher l’écoulement libre de l’urine produite par les reins et aboutir à une insuffisance rénale. Le traitement est la mise en place d’une sonde dans la vessie à porter jusqu’à récupération de la fonction rénale et/ou de la fonction vésicale. La vessie doit retrouver une sensibilité normale et sa force de contraction. C’est alors seulement que le patient pourra bénéficier de l’opération de la prostate. Ces cas sont rares et encore plus rarement le fruit d’une évolution «silencieuse», c’est-à-dire sans symptôme alertant le patient.

Le traitement chirurgical de l’hyperplasie de la prostate modifie-t-il la fonction sexuelle?

Après une opération de la prostate, le col de la vessie reste tout le temps béant. Il ne peut plus se fermer au moment de l’éjaculation et ainsi le sperme part dans la vessie où il se dilue dans l’urine. La sensation d’orgasme n’est pas perdue, elle peut même être ressentie comme plus plaisante qu’avant l’opération. C’est ce que l’on appelle le plaisir «sec». Il arrive parfois, mais c’est relativement peu fréquent, que le patient perde sa capacité d’érection. Il existe maintenant des moyens efficaces de palier cet inconvénient.

Est-ce que l’hyperplasie prostatique fait le lit du cancer de la prostate?

Non. Il faut rappeler que le traitement médical ou chirurgical de l’hyperplasie ne protège pas du cancer.

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