Harninkontinenz bei der Frau: Aussmass des Problems, Diagnose

mature caouple on the beach hugging each other

Dr. René Rottenberg

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Grand-Rue, Coppet

April 14, 2022

Unter Harninkontinenz versteht man den Verlust der Kontrolle über die Harnblase. Das Ausmaß des Problems ist unterschiedlich. Es kann sich darin äußern, dass gelegentlich beim Niesen oder Husten Urin ausläuft, bis hin zur völligen Unfähigkeit, den Urin zu kontrollieren. Meistens tritt es nach dem 50. Lebensjahr auf, aber es ist bekannt, dass es auch früher auftreten kann. Um eine Diagnose zu erhalten, ist es wichtig, dass Sie Ihren Arzt oder Gynäkologen aufsuchen. Die Diagnose wird durch eine vollständige körperliche Untersuchung gestellt. Auch die Behandlung kann je nach Alter, Art, Verträglichkeit bestimmter Medikamente und mehr variieren. Es gibt auch chirurgische Methoden, wenn es nötig ist. Zu den Risikofaktoren gehören Alter, Übergewicht, Rauchen, familiäre Vorbelastung usw.

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Der unfreiwillige Harnabgang wird von vielen als ein unabwendbares Phänomen betrachtet, eine Art Fatalität, mit der man sich abfinden muss. Darüber hinaus ziehen die Betroffenen es zumeist vor, den Verlust der Beherrschung ihrer natürlichen Bedürfnisse zu verschweigen, da sie die Verachtung ihrer Umgebung fürchten. Folglich verzichten sie auf eine ärztliche Behandlung aus Angst, dass jemand etwas von einer derartigen Erkrankung erfahren könnte.

Das Problem ist erheblich, da es wahrscheinlich die Hälfte der Frauen betrifft, die das 50. Lebensjahr überschritten haben. Es ist also anzunehmen, dass rund 500’000 Frauen in der Schweiz an irgendeiner Form von Harninkontinenz leiden.

Im Wesentlichen gibt es 3 Formen der Inkontinenz:

• die Stressinkontinenz (oder Belastungsinkontinenz)

• die Dranginkontinenz (oder Urge-Inkontinenz)

• die gemischte Inkontinenz, das heisst eine Mischform aus den 2 ersten Formen

Stress- oder Belastungsinkontinenz:

Es handelt sich um Harnverluste, die beim Husten, Lachen, Niesen, beim Tragen schwerer Lasten, beim schnellen Gehen oder bei diversen Gymnastikübungen auftreten. Zugrunde liegt eine Schwächung der Schliessmuskelstrukturen und der Beckenbodenmuskulatur, die bewirkt, dass eine Belastung dieser Art dazu führt, dass der Druck im Bauchraum höher wird als der Druck in der Harnröhre (der Röhre, die von der Blase nach aussen führt), was ein Auslaufen zur Folge hat. Diese Form der Inkontinenz findet man zumeist bei jüngere Frauen von bis zu 50 – 55 Jahren; sie ist die Folge verschiedener Situationen, die diese Schwächung nach sich ziehen können: Mehrere Schwangerschaften mit der Geburt von Kindern eines hohen Gewichts, traumatische Entbindungen, körperlich anstrengende Berufe mit vorwiegend stehender Tätigkeit wie die Arbeit auf dem Lande, als Serviererin, als Krankenschwester und Pflegehelferin. Auch gewisse Situationen sind mit entsprechenden Risiken behaftet: Adipositas bzw. Rauchen, im ersten Fall wegen des übermässigen Gewichts, das im Bereich des Hiatus genitalis (des Levatorspalts) schwieriger zu halten ist, im zweiten infolge der wiederholten Bronchitiden, welche den Druck im Bauchraum jedes Mal durch oft erhebliche Hustenanfälle erhöhen.

Manche dieser Situationen, die eine Belastungsinkontinenz verursachen, sind von einem anatomischen Defekt begleitet, den man gemeinhin ”Organsenkung” nennt, bei der die Blase sich abrollt und dabei die Scheidenwand nach aussen zurückdrängt oder aber die von ihrem Bandapparat schlecht gehaltene Gebärmutter zum Vorfall neigt oder letztlich das Rektum die Scheidenhinterwand ebenfalls nach aussen zurückschiebt. Diese 3 Situationen der Schwächung kommen für die Patientin oft in dem Eindruck eines störenden Gewichts (oder einer Kugel) in der Scheide zum Ausdruck.

Die Dranginkontinenz (Urge-Inkontinenz):

Hierbei handelt es sich um Harnverluste, die auftreten, wenn der Blasenmuskel, der nicht der willkürlichen Kontrolle unterliegt, sich ausserhalb des Zeitpunktes eines “normalen” Bedürfnisses, Wasser zu lassen, auf unzulängliche Weise zusammenzieht – die Normalität in dieser Hinsicht entspricht einer mit ungefähr 300 bis 600 ml Flüssigkeit gefüllten Blase. Überdies unterliegt die Einleitung der Miktion im Normalzustand der willentlichen Kontrolle, dass heisst, wenn die Füllkapazität erreicht ist, gestatten wir durch verschiedene Mechanismen die Öffnung der Harnröhre und die Auslösung der Kontraktion des Blasenmuskels und somit das Wasserlassen. Im anormalen Zustand tritt oder treten diese Kontraktion(en) also ohne jeden willentlichen Befehl auf. Der Muskel arbeitet ganz alleine. Verschiedene Situationen können diese anormalen Kontraktionen einleiten wie zum Beispiel der Eindruck, eine volle Blase zu haben, obwohl dies nicht der Fall ist, sowie indirekte Phänomene wie zum Beispiel, wenn man Wasser laufen sieht oder hört, einfaches Husten, ein Harnwegsinfekt, verschiedene Krankheiten, für die eine Harninkontinenz dieses Typs ein Symptom sein kann, wie zum Beispiel die ParkinsonKrankheit, Diabetes, Multiple Sklerose.

Mischform der Harninkontinenz:

Die Harnverluste sind durch das eine oder das andere der beiden Phänomene (Belastung oder Drang) verursacht, wobei im Allgemeinen eines der beiden dominiert. Bei alten Menschen handelt es sich in 60 bis 70% der Fälle um eine Mischform der Harninkontinenz.

Erwähnt sei auch die Überlaufinkontinenz; dieser Begriff bezieht sich auf einen anderen neurologischen Defekt, dass heisst, wenn die Blase zu voll ist, wird das Signal nicht an das Gehirn übertragen und die Einleitung der Miktion findet nicht statt.

Die Blase, die eine bestimmte Kapazität nicht überschreiten kann, gibt tropfenweise Harn ab, um das “Zuviel” zu beseitigen.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die wesentlichen Elemente der Diagnose beruhen auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Rund 80 bis 85% der Inkontinenzen können auf diese Weise eingestuft werden. In den verbleibenden 15 bis 20% der Fälle sind spezielle – sogenannte urodynamische – Untersuchungen erforderlich. Hierbei handelt es sich um die gleichzeitige Messung des Drucks in der Blase und in der Harnröhre, die wertvolle Hinweise auf die Effizienz des Harnröhrenschliessmuskels liefert. Darüber hinaus kann man während einer regelmässigen Füllung der Blase deren Aktivität messen um zu versuchen, die weiter oben beschriebenen Kontraktionen nachzuweisen. Hierbei handelt es sich um eine ambulante Untersuchung, bei der eine sehr feine Harnsonde in die Blase eingeführt wird, durch welche die Füllung sowie die Messungen erfolgen. Die Untersuchung dauert 30 bis 60 Minuten. Sie ist nicht schmerzhaft. Zuvor wird man sich versichern, dass kein Harnwegsinfekt besteht.

Weitere Untersuchungen können erforderlich sein wie Röntgenaufnahmen der Blase und der Harnröhre, die dazu dienen, den Grad der Schwächung der anatomischen Haltestrukturen des Beckens zu bestimmen (Zystographie, Echographien).

Gelegentlich können auch elektromyographische Untersuchungen zur Kontrolle der Integrität der Muskeln des entsprechenden Bereichs vorgenommen werden. Eine Ergänzung dieser Untersuchung kann in Form einer neurologischen Untersuchung zur Erkennung eventueller spezifischer Krankheiten wie der weiter oben beschriebenen angefordert werden.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung wird der Untersucher einen Muskeltest des Musculus levator ani (Afterhebemuskels) vornehmen. Hierbei wird er die Vulva (Scham) durch Einführen von 2 Fingern in die Scheide nach hinten drücken, während die Patientin versucht, gegen diese Bewegung Widerstand zu leisten. Auf diese Weise kann man den Ausgangszustand vor der Behandlung sowie die erzielten Fortschritte beurteilen, wenn diese Untersuchung nach der Behandlung wiederholt wird. Bei der betagten Person (über 80 Jahre) werden die Untersuchungen und die Diagnose natürlich den Bedingungen angepasst, das heisst: dem sozialen Umfeld, dem Allgemeinzustand, der Möglichkeit der Selbstversorgung oder der Abhängigkeit. Wenn es sich um eine betagte Person handelt, die in einer sozialmedizinischen Einrichtung untergebracht ist, erfolgt der Nachweis von Kontraktionen des Blasenmuskels einfacher im Krankenbett durch die Beobachtung der Niveauveränderungen einer Infusion, die an ein Harnblasenkatheter angeschlossen ist.

Von der Vorbeugung bis zur Behandlung

Es ist sehr wahrscheinlich, dass – wie in den meisten Bereichen der Volksgesundheit – Massnahmen zur Vorbeugung der Harninkontinenz bei weitem am wirkungsvollsten sein werden, um das Ausmass des Problems zu reduzieren.

Man muss sich wahrscheinlich Folgendes vorstellen: Wenn das Becken der Frau und alle dazugehörenden Strukturen nicht frühzeitig gestärkt werden, werden diese nicht in der Lage sein, die Kontinenz und den anatomischen Halt der Beckenorgane langfristig sicherzustellen, das heisst ihre Funktionen korrekt zu erfüllen. Man kann also sagen, dass eine spezifische Beckenbodengymnastik bereits systematisch in die Schulprogramme integriert werden sollte! (Dies ist nicht systematisch der Fall.) Des Weiteren ist klar, dass Entbindungen so wenig traumatisch wie möglich sein sollten und dass bei Zwischenfällen wie schweren Zerreissungen und Episiotomien äusserst sorgfältig genäht werden muss.

Die Auswirkungen derartiger präventiver Massnahmen lassen sich gegenwärtig nicht beurteilen, da es am notwendigen Abstand fehlt.

Bei einer nachgewiesenen Inkontinenz kommen derzeit 2 Arten der Behandlung zur Anwendung:

• Konservative Behandlungen

• Chirurgische Behandlungen

Konservative Behandlungen

Sie wenden sich hauptsächlich an Patientinnen mit mässiggradiger Inkontinenz, das heisst die durch unwillkürlichen Harnabgang beim Husten, Niesen, Heben und Tragen schwerer Lasten, bei gewissen Gymnastikübungen charakterisiert ist. Häufig handelt es sich nur um eine Schwächung und Lockerung der Dammmuskulatur und der Muskeln, die den Harnröhrenschliessmuskel umgeben.

Diese Muskulatur lässt sich durch spezifische Übungen kräftigen; diese können zu Hause bzw. unter Anleitung eines Physiotherapeuten oder einer auf diesem Gebiet ausgebildeten Hebamme durchgeführt werden.

Diese Übungen bestehen im Wesentlichen darin, dass man einen Widerstand gegen eine Form ausübt, die in die Scheide eingeführt wird und die mit einem Bildschirm verbunden ist, auf dem die vom Damm ausgeübte Muskelkraft in Form von Spitzen variabler Höhe dargestellt wird. Auf diese Weise kann die Patientin ihre Muskelanspannungen und ihre Fortschritte kontrollieren.

Diese Technik wird als “Biofeedback” bezeichnet. Umgekehrt kann man vom Gerät und seinem Bildschirm aus eine Elektrostimulation an die Ringe auf der intravaginalen Sonde senden und so eine Elektrostimulation vornehmen, die es der Patientin gestattet, sich einerseits bewusst auf ihren Damm zu konzentrieren und andererseits nach und nach kräftigere Kontraktionen der Muskulatur zu erzielen.

Diese Elektrostimulation ist schmerzlos. Ausserdem kann sie auf verschiedene Weisen – das heisst mit je nach dem angestrebtem Ziel unterschiedlichen elektrischen Frequenzen – angewendet werden. Die Frequenzen werden höher sein, wenn man die Muskulatur kräftigen möchte, sie werden hingegen niedriger sein, wenn es darum geht, eine Blase zu stabilisieren, die sich von alleine zusammenzieht. Folglich kann diese Behandlung auch im Fall einer Dranginkontinenz angewendet werden. Im letzteren Fall wird man diese Elektrostimulationsbehandlungen in manchen Fällen durch Arzneimittel zur Stabilisierung der Blase ergänzen.

Wenn eine Senkung eines Organs (von Organen) mit dem Problem einer Inkontinenz verbunden ist und man einen chirurgischen Eingriff vermeiden möchte, kann man auf Prothesen, so genannte Pessare, zurückgreifen. Es gibt ring-, würfel- oder schalenförmige Pessare. Das Pessar wird in die Scheide eingeführt und schiebt so das oder die vorgefallenen (prolabierten) Organ(e) in die Scheide zurück. Dadurch verschwindet das «Fremdkörpergefühl» in der Scheide. Die Patientin spürt diese Pessare gar nicht, sie verhalten sich wie ein in die Scheide eingeführter Tampon. Die Patientin legt ihr Pessar selbst ein und entfernt es jeden bis alle drei Abende und führt es am nächsten Morgen wieder ein. Durch Auftragen einer östrogenhaltigen Creme auf das Pessar lassen sich Reizungen und Geschwürbildungen in der Scheide vermeiden. Diese Östrogene schützen nicht nur die Scheidenschleimhaut, sondern helfen auch, das Problem des imperativen Harndrangs oder dringenden Wasserlassens zu vermindern. Sie haben eine rein lokale Wirkung und sind nicht gefährlich.

Chirurgische Behandlungen:

Inzwischen gibt es 150 chirurgische Eingriffe zur Korrektur der Harninkontinenz. Dies bringt natürlich zum Ausdruck, dass man noch keine Intervention gefunden hat, die besser ist als alle anderen, und dass die Suche weiter geht. Wenn sie gut ausgewählt und gut – das heisst von Experten – durchgeführt werden, liegt die Erfolgsrate dieser Eingriffe bei 85-92%. Es kann sich um Eingriffe handeln, die entweder auf vaginalem (über die Scheide) oder auf abdominalem Wege (über den Bauchraum) durchgeführt werden.

Gegenwärtig tendiert man zur Vereinfachung der Interventionen und entscheidet sich im Allgemeinen für das Prinzip einer Stützung der Harnröhre, wenn diese unzureichend ist, anstatt eine “Anhebung/Rückverlagerung der Organe” vorzunehmen. Hierbei wird ein feines Stützband unter die Scheidenhaut und die Harnröhre gelegt, das eine Art solider Hängematte bildet, welche die Harnröhre zurückhält, wenn es – zum Beispiel beim Husten und Niesen – zu einem zu hohen Druck im Bauchraum kommt. Dieser feste Halt garantiert die Kontinenz.

Anhand des nebenstehenden Schemas ist es einfacher zu verstehen, wie diese Behandlungstechnik funktioniert.

Es können unterschiedliche Techniken angewendet werden, die Passage des Streifens durch die «Verschlusslöcher» des Beckens und natürlich die Stützung der Harnröhre ist ein ähnlicher Ansatz, der versucht, gewisse Komplikationen zu minimieren. Diese Technik erfreut sich gegenwärtig bei zahlreichen Chirurgen grosser Beliebtheit.

Der besondere Fall der betagten Person: Es ist klar, dass bei einer über 80 Jahre alten Person in einer sozialmedizinischen Einrichtung vielfältige Erkrankungen gleichzeitig vorliegen können. Die Harninkontinenz ist in diesem Alter sehr häufig und relativ schwierig zu behandeln. Die Behandlungen zielen im Wesentlichen auf Verhaltensänderungen ab und umfassen das Führen eines Blasenentleerungs-Kalenders, eines Blasenentleerungs-Stundenplans, der Korrektur schlechter Trinkgewohnheiten (ungenügende Trinkmenge, rund 1,5 l/Tag, regelmässigem Wasserlassen alle 2-3 Stunden, selbst ohne Drang, Vermeidung harntreibender Getränke wie Tee, Kaffee, Coca Cola), Versuche der Patientin, die Blasenentleerung selbst in den Griff zu bekommen, das Ganze mit Takt und Mitgefühl. Gegenwärtig ist nur allzu häufig nicht genügend Personal verfügbar, um sich ernsthaft um dieses Problem zu kümmern, und es müssen zweifellos besondere Anstrengungen im Hinblick auf diese Kategorie von Patienten gemacht werden.

Die Zeiten haben sich geändert, man muss sich mit dieser Art von Problemen nicht mehr verstecken. Man muss darüber mit seinem Arzt sprechen, es gibt die Mittel, um Abhilfe zu schaffen, und sie sind deutlich weniger traumatisierend als in der Vergangenheit.

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