Incontinence urinaire chez la femme: étendue du problème, diagnostic

mature caouple on the beach hugging each other

Dr. René Rottenberg

Médecin-spécialiste gynécologie et obstétrique, Grand-Rue, Coppet

avril 28, 2022

L’incontinence urinaire est la perte du contrôle de la vessie. L’ampleur du problème est variable. Il peut se manifester par une fuite occasionnelle d’urine lors d’un éternuement ou d’une toux, ou par une incapacité totale à la contrôler. Il survient le plus souvent après l’âge de 50 ans, mais on sait qu’il peut aussi survenir plus tôt. Afin d’obtenir un diagnostic, il est important de consulter votre médecin ou votre gynécologue. Le diagnostic se fait par un examen physique complet. Les traitements peuvent également varier en fonction de l’âge, du type, de la tolérance à des médicaments spécifiques, etc. Il existe également des méthodes chirurgicales si nécessaire. Parmi les facteurs de risque, citons l’âge, le surpoids, le tabagisme, les antécédents familiaux, etc.

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La perte involontaire des urines est considérée, par beaucoup, comme un phénomène inéluctable, à une espèce de fatalité, à laquelle il faut se résigner. De plus la perte de la maîtrise de ses besoins naturels, accule ces personnes au silence, elles redoutent le mépris de l’entourage. On ne recourt de ce fait pas aux soins médicaux, de peur de divulguer une pathologie de ce type. Le problème est d’importance, puisqu’il touche probablement, la moitié des femmes ayant dépassé le cap des 50 ans, et on peut ainsi évaluer qu’environ 500’000 femmes en Suisse sont atteintes d’une forme ou d’une autre incontinence urinaire.

Il existe essentiellement 3 formes d’incontinences:

• L’incontinence à l’effort

• L’incontinence d’urgence

• Les incontinences mixtes, qui sont un mélange des 2 premières formes.

Incontinence à l’effort:

Il s’agit là de pertes d’urines survenant lors de coups de toux, d’éclats de rire, d’éternuements, de ports de charges lourdes, de marche rapide ou en faisant divers exercices de gymnastique. Il s’agit d’un affaiblissement des structures sphinctériennes et musculaires du plancher pelvien qui font que lors d’un effort de ce type la pression intro-abdominale dépasse celle de l’urètre (conduit allant de la vessie vers l’extérieur), entraînant ainsi des fuites.

Cette forme d’incontinence est, le plus souvent, rencontrée chez les femmes jeunes jusque vers 50 – 55 ans et fait suite à différentes situations qui peuvent entraîner cet affaiblissement:

Grossesses nombreuses, avec mise au monde d’enfants de poids élevés, accouchements traumatiques, professions physiquement astreignante où la position debout est la plus fréquente, comme des travaux de campagne, serveuse, infirmière et aide soignante. Certaines situations présentent des risques comme: l’obésité ou le tabagisme, la première en raison du poids excessif plus difficile à contenir au niveau du hiatus urogénital, la deuxième par des épisodes répétés de bronchites qui augmentent à chaque fois la pression abdominale par des quintes de toux souvent importantes.

Certaines de ces situations engendrant l’incontinence à l’effort, sont accompagnées par un défaut anatomique qu’on appelle communément «descente d’organes» où la vessie se déroule en refoulant vers l’extérieur la paroi du vagin, ou bien l’utérus mal retenu par son système ligamentaire a tendance à prolaber, ou enfin, le rectum en repoussant la paroi postérieure du vagin vers l’extérieur également. Ces 3 situations d’affaiblissement se traduisent souvent par l’impression d’un poids (ou d’une boule) au niveau du vagin gênant pour la patiente.

Incontinence d’urgence:

61 Il s’agit là, de pertes d’urines qui surviennent lorsque le muscle de la vessie, qui est en dehors du contrôle volontaire, se contracte de façon inadéquate en dehors d’un moment de besoin d’uriner «normal» ; la normalité dans le domaine correspond à une vessie remplie entre, environ 300 et 600 cc. de liquide. De plus, dans l’état normal, l’initiation de la miction est sous contrôle volontaire, dans le sens qu’une fois la capacité de remplissage atteinte, nous permettons par différents mécanismes, l’ouverture du canal urétral et la mise en route d’une contraction du muscle vésical, donc la miction. Dans l’état anormal, cette ou ces contractions surviennent donc en dehors de toute commande volontaire. Le muscle travaille tout seul. Différentes situations peuvent initier ces contractions anormales comme l’impression d’avoir une vessie pleine alors qu’elle ne l’est pas, des phénomènes indirects, comme d’entendre ou de voir de l’eau s’écouler, un simple coup de toux, une infection urinaire, différentes maladies dont un des signes peut être de l’incontinence urinaire de ce type comme la maladie de Parkinson, le diabète, la sclérose en plaques.

Incontinence urinaire mixte:

Les pertes d’urines sont dues à l’un ou à l’autre des deux phénomènes (effort ou urgence) avec en général l’un des 2 qui prédomine sur l’autre. Chez les personnes âgées, il s’agit dans 60 à 70% des cas d’incontinence urinaire mixte. On peut encore parler de l’incontinence par régurgitation et cette notion fait appel à un autre défaut neurologique, à savoir que la vessie est trop pleine le signal n’est pas transmis au cerveau, et l’initiation de la miction ne se fait pas. La vessie, ne pouvant aller au-delà d’une certaine capacité, se vide par petites quantités pour simplement éliminer le trop plein.

Comment faire le diagnostic?

Les éléments essentiels du diagnostic, reposent sur l’anamnèse, et l’examen physique. Environ 80 à 85% des incontinences pourront être cataloguées par ces 2 moyens. Le 15 à 20% restant, nécessitera des examens spécialisés qu’on appelle urodynamiques et qui consistent en la mesure de pression intravésicale et intra-urétrale simultanées, nous donnant des indications précieuses sur l’efficacité du sphincter urétral. De plus, pendant un remplissage régulier de la vessie, on peut en mesurer l’activité cherchant à mettre en évidence les contractions décrites plus haut. Il s’agit là d’un examen ambulatoire pendant lequel une sonde urinaire très fine est mise en place dans la vessie à travers laquelle le remplissage peut se faire, ainsi que les mesures. L’examen dure entre 30 à 60 minutes. Il n’est pas douloureux. Au préalable, on aura vérifié l’absence d’infection urinaire. D’autres examens peuvent être nécessaires, comme des radiographies de la vessie et de l’urètre permettant d’établir le degré d’affaiblissement des structures anatomiques de soutien du périnée (cystographie, echographies). On peut également, à l’occasion, demander des examens électro-myographiques dont le but est de connaître l’intégrité des muscles de la région. Un complément de cet examen peut être demandé sous la forme d’un examen neurologique à la recherche de pathologies particulières comme décrites cidessus. Dans le cadre de l’examen physique, l’examinateur réalisera ce qu’on appelle un testing musculaire du muscle releveur de l’anus, qui consiste à déprimer la vulve vers le postérieur à l’introduction de 2 doigts dans le vagin, et en demandant à la patiente d’y opposer une résistance. On peut ainsi évaluer à la fois l’état initial avant traitement, ainsi que les progrès réalisés si cet examen est répété après traitement. Chez la personne âgée (au delà de 80 ans) les examens et le diagnostic seront, bien sûr, adaptés aux conditions, à savoir: l’environnement social, l’état général, la possibilité de prise en charge personnelle ou dépendance. S’il s’agit d’une personne âgée en institution la mise en évidence de contractions du muscle vésical se fait plus simplement, au lit du malade, par l’observation de changement de niveau dans une perfusion relié à un cathéter urinaire.

De la prévention à la thérapeutique:

Il est très probable, comme dans la plupart des domaines de santé publique, que les mesures préventives, en matière d’incontinence urinaire, seront de loin les plus efficaces pour réduire l’ampleur du problème. Il faut probablement imaginer que le périnée de la femme et toutes les structures qui le forment, s’il n’est pas renforcé précocément, sera insuffisant pour assurer, sur le long terme, la continence ainsi que le soutien anatomique des organes intra-pelviens, fonctions qui lui sont dévolues. On pourrait dire ainsi qu’une gymnastique du plancher pelvien spécifique pourrait déjà être intégrée systématiquement dans les programmes scolaires! (ceci n’est pas fait systématiquement). Il est clair aussi que les accouchements devraient être aussi peu traumatiques que possible, et les accidents de types déchirures sévères ainsi que épisiotomies, suturées très soigneusement. On ne peut préjuger maintenant de l’impact que pourraient avoir ces mesures préventives, vu l’absence de recul; on peut néanmoins spéculer qu’il ne serait pas nul.

Les traitements actuels, lorsque la pathologie de l’incontinence est avérée, sont de 2 ordres, à savoir:

• Les traitements conservateurs

• Les traitements chirurgicaux

TRAITEMENTS CONSERVATEURS:

Ils s’adressent essentiellement à des patientes dont le degré d’incontinence est modéré, c’est à dire caractérisé par des fuites d’urines involontaires, à la toux, à l’éternuement, au port de charges, lors de certains exercices de gymnastique. Souvent il ne s’agit que d’un affaiblissement et d’un relâchement de la musculature du périnée et des muscles qui entourent le sphincter urinaire. Cette musculature peut être renforcée par des exercices spécifiques, ceux-ci pouvant être pratiqués à domicile ou avec l’aide d’un physiothérapeute, ou bien d’une sage-femme spécialisée dans ce domaine. Les exercices consistent essentiellement à exercer une résistance, à serrer contre une forme placée à l’intérieur du vagin, reliée à un écran, où va s’inscrire, par des pics de hauteur variable la force musculaire exercée par le périnée. Ceci permet à la patiente de contrôler son effort et d’y réaliser ses progrès. Cette technique est dite «par rétro-contrôle» ou biofeedback. A l’inverse à partir de la machine et de son écran on peut envoyer une stimulation électrique, ressentie comme une vibration vers les bagues situées sur la sonde intra-vaginale et pratiquer une électrostimulation qui permettra à la patiente de prendre conscience de son périnée d’une part, et d’obtenir des contractions progressivement plus fortes de la musculature. Cette électrostimulation est indolore. Elle peut de plus être appliquée de différentes façons à savoir avec des fréquences électriques différentes suivant le but recherché. Les fréquences seront plus élevées si on cherche à renforcer la musculature et elles seront plus basses si on cherche à stabiliser une vessie qui se contracte toute seule.

On voit donc que ce traitement peut aussi s’appliquer à l’incontinence de type urgence. Parfois on ajoutera des médicaments stabilisateurs de la vessie à ces traitements d’électrostimulation lorsque le but est de traiter une incontinence d’urgence. Les résultats de ces traitements conservateurs sont encourageants puisqu’environ la moitié des patientes, pour peu qu’elles soient bien sélectionnées, y répondront favorablement. Un autre critère de sélection est l’absence de descente de vessie importante.

Si une descente d’organe(s) est associée au problème de l’incontinence, et qu’on veut éviter une intervention chirurgicale, on peut essayer de faire appel à des prothèses, appelées pessaires, se présentant sous forme d’anneaux, de cubes ou de cupules, introduits dans le vagin et ayant pour effet de repousser le ou les organes prolabés vers l’intérieur du vagin, annulant ainsi l’effet de « boule » dans le vagin. Ces pessaires ne sont pas perçus par la patiente, ils se comportent comme un tampon vaginal. La patiente gère elle-même son pessaire, en le retirant tous les un à 3 soirs, le réintroduisant elle-même le matin suivant. Elle évitera des irritations ou des ulcérations vaginales en enduisant son pessaire avec une crème d’œstrogène. Ces œstrogènes, outre de protéger la muqueuse vaginale, aident aussi à réduire l’importance du problème des impériosités ou des urgences mictionnelles. Ils ont un effet purement local et ne sont pas dangereux.

Traitements chirurgicaux:

On connaît aujourd’hui 150 interventions chirurgicales ayant pour but la correction de l’incontinence urinaire. Ceci traduit, bien sûr, le constat que l’on n’ a pas encore une intervention meilleure que toutes les autres et que les recherches sont toujours en cours. Le succès de ces interventions, lorsque bien choisies et bien réalisées, c’est-à-dire entre des mains expertes, avoisine le 85% – 92%. Il peut s’agir d’interventions soit par voie vaginale, soit par voie abdominale. La tendance actuelle est à la simplification des interventions et le principe généralement défendu aujourd’hui est celui d’apporter un soutien à l’urètre lorsque celui-ci est insuffisant, bien plus que de «remonter les organes». C’est ainsi que l’on va installer une fine bandelette de soutien entre la peau du vagin et l’urètre, et qui réalisera une sorte de hamac solide, sur lequel l’urètre viendra s’appuyer en cas d’effort abdominal comme des coups de toux ou d’éternuement. Cette solidité du soutien garantira la continence.

Les techniques peuvent varier et le passage de la bandelette à travers les «trous obturateurs» du bassin, tout en soutenant toujours l’urètre, est un abord semblable, mais qui cherche à minimiser certaines complications. Cette technique rencontre un large écho chez de nombreux chirurgiens actuellement.

Cas particulier des personnes âgées:

En institution, il est clair que de nombreuses pathologies se rencontrent chez une même personne ayant dépassé 80 ans. L’incontinence urinaire est très fréquente à cet âge-là, le plus souvent mixte, et relativement difficile à traiter.

Les traitements sont essentiellement comportementaux et consistent en calendriers et horaires mictionnels, en correction de mauvaises habitudes de boissons (quantité de boissons suffisante, environ 1,5 L/jour, mictions régulières, toutes les 2-3 heures, même sans besoin, éviter les boissons diurétiques telles thé, café, coca-cola), en tentatives de prise en charge, par le patient lui-même de sa fonction de miction, et ceci nécessite patience, empathie et compassion de la part du personnel soignant. Pour l’instant, trop souvent, ce personnel est insuffisant en nombre pour prendre en charge sérieusement ce problème et certainement qu’un effort particulier doit être fait pour cette catégorie de patients. Le temps est révolu où il faut se cacher si on a ce type de problèmes. Il faut en parler à son médecin, les moyens d’aider sont là, à disposition, et nettement moins traumatisants que par le passé.

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