Die integrative Medizin betrifft verschiedene Themen der Urologie. Sie reicht von Penisvergrößerung, Prostatakrebs, chronischer Prostatitis bis hin zu Erkrankungen der Niere, der Blase und mehr. Sie versucht, verschiedene biologische und physiologische Systeme des Körpers einzubeziehen. Eine gesunde Ernährung spielt auch bei der Vorbeugung dieser Krankheiten eine wichtige Rolle. Weitere Faktoren sind ausreichender Schlaf und Stressabbau, wenn möglich. Es gibt auch medikamentöse Behandlungen, Vakuumpumpen, Nahrungsergänzungsmittel und vieles mehr. Forscher arbeiten und erforschen auch neue Behandlungsmethoden, vor allem aufgrund der gezielten Forschung im Bereich der Arginasehemmer.

Möchten Sie mehr erfahren? Lesen Sie weiter im Artikel von Dr. Alain Bitton.

Bereits Hippokrates sagte: «Deine Nahrung sei dein Heilmittel». Seit mehr als 20 Jahren versucht die integrative Medizin, ein umfassenderes Bild zu zeichnen und verschiedene biologische und physiologische Systeme des menschlichen Körpers in die Behandlung von Dysfunktionen einzubeziehen. Dieser neue Ansatz, der von manchen als «vereinfachend» verunglimpft wurde, ist in Wahrheit lediglich die aktualisierte Version eines globaleren Ansatzes der Medizin, aus der Zeit vor der Technologie, welche zur Fragmentierung und zur Isolierung der Organe des Körpers führte und ihre Behandlung hochgradig spezialisierte. Heute geht es erneut darum, die verschiedenen Organe des Kranken in seinem Körper einzubeziehen, um die Ursache des Problems metabolisch und strukturiert zu behandeln.

Auch in der Urologie hat die integrative Medizin ihren Platz.

Zahlreiche Bereiche sind davon betroffen: gutartige Prostatavergrösserung und Prostatakrebs, Erkrankungen der Niere und der Blase, chronische Prostataentzündung und Funktionsstörungen des Beckengürtels. Wir haben entschieden, uns zunächst auf die Bereiche zu konzentrieren, die insbesondere die sexuelle Gesundheit betreffen. In diesem Artikel geht es um die erektile Dysfunktion. Das Klimakterium virile, der Lebensabschnitt eines Mannes, in dem sein Testosteronspiegel rasch abnimmt, auch Andropause genannt, wird in einem anderen Artikel behandelt, der 2020 erscheint.

Diagnostischer Ansatz

Seit der Markteinführung von Phosphodiesterase-5-Hemmern (PDE 5) als Therapie der ersten Wahl beginnt die Ärzteschaft, das Phänomen der erektilen Dysfunktion (ED) besser zu verstehen, und integriert es in einen globaleren Kontext der organischen und insbesondere der neurovaskulären Dysfunktion. Dieses Phänomen, welches ein wichtiges Symptom von kardiovaskulären Krankheiten darstellt, betrifft fast ein Drittel aller Männer in allen Altersgruppen und fast einen von zwei Männern ab 50. Aus physiologischer Sicht wird die erektile Funktion durch eine gute neurovaskuläre Funktionsweise der glatten Gefässmuskelzellen des Endothels des Penisschwellkörpers garantiert, als Vermittler dient der wichtige Neurotransmitter Stickstoffoxid (NO). Entzündungen des Endothels führen folglich zu einer mitunter irreversiblen Schädigung der kleinen Arterien im Penis. Es scheint also, dass die medizinische Abklärung einer erektilen Dysfunktion ein gutes und wichtiges diagnostisches «Fenster der Möglichkeiten» für alle kardiovaskulären Krankheiten und vor allem für die Qualität des vaskulären Endothels darstellt. Bei seinem diagnostischen Ansatz muss der Arzt die Anamnese und die ersten klinischen und paraklinischen Untersuchungen also auf die Suche nach Organerkrankungen und vor allem kardiovaskulären Erkrankungen (Kardiopathien, koronare Herzerkrankungen und Bluthochdruck) ausrich- ten, und auch Fettstoffwechselstörungen wie Diabetes und das metabolische Syndrom dürfen nicht ausser Acht gelassen werden. Bei Patienten über 50 mit Symptomen von Testosteronmangel muss untersucht werden, ob ein Hypogonadismus vorliegt (klinische Untersuchung und Gehalt des Testosterons im Blut). Man schätzt, dass die Prävalenz von Hypogonadismus bei Männern bei 5 bis 15 % liegt und mit dem Alter zunimmt.

Integrativer Ansatz

Prävention spielt eine Hauptrolle

Die neuen Daten der integrativen Medizin, insbesondere der metabolischen Kardiologie, belegen die wesentliche Rolle der Prävention im Hinblick auf die bekannten Risikofaktoren wie Bluthochdruck, koronare Herzerkrankungen und Stoffwechselerkrankungen, namentlich Hypercholesterinämie und Fettstoffwechselstörungen. In Bezug auf die schädliche Rolle von Cholesterin, insbesondere das «schlechte» LDL-Cholesterin, das als atherogen gilt, muss differenziert werden, da vor allem Cholesterin-Partikel, die Entzündungen auslösen, problematisch sind, nicht das Cholesterin an sich.

In jedem Fall gilt zu erwähnen, dass eine erektile Dysfunktion, deren Ursache im Endothel der glatten Gefässmuskelzellen des Schwellkörpers liegt, zu einer globaleren Dysfunktion auf der Ebene des vaskulären Endothels im ganzen Körper führt.

Man muss also auf die Risikofaktoren einwirken und eine ausgewogene Ernährung fördern, um für einen Rückgang der Entzündungsprozesse zu sorgen. Insbesondere gilt es, die Insulinresistenz zu verringern, indem Zucker und insbesondere Fruktose gemieden, das Gewicht und somit der BMI (Body Mass Index) und das Körperfett reduziert werden und regelmässig oder sogar täglich Bewegung verordnet wird (aerob und anaerob), mit an die Einzelperson angepassten Programmen. Zudem ist eine strenge Kontrolle des Blutdrucks erforderlich, mit regelmässigen Messungen beim Arzt. Weitere wichtige Faktoren, um ein gesundes Gleichgewicht herzustellen, sind die Kontrolle der Schlafstunden, die idealerweise zwischen 7 und 9 pro Nacht liegen sollten, und die Reduzierung der Stressfaktoren. Einige erwähnen auch exogene Faktoren, die sich besonders endokrinschädlich auswirken und die Funktionsweise bestimmter endokriner Drüsen (Schilddrüse, Hypophyse, Bauchspeicheldrüse) stören. Hierzu zählen Umweltgifte und Pestizide sowie weibliche Hormone (Anti-Baby-Pillen), die in die Gewässer und ins Trinkwasser gelangen.

Medikamentöse Behandlungen

Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE 5)

Nach der Erstellung eines Programms zur Prävention und Korrektur eventueller Risikofaktoren können medikamentöse Behandlungen in Betracht gezogen werden. Diese Medikamente, darunter in erster Linie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, sind am effizientesten und werden am häufigsten zur Behandlung von ED verschrieben. Mit Ausnahme von strukturellen Unterschieden, Nebenwirkungen und Wirkungsdauer (Tabelle 1) funktionieren diese Moleküle nach demselben Schema: sie sorgen für die Entspannung der glatten Muskelzellen des Endothels im Schwellkörper, indem der Abbau der Phosphodiesterase 5 gehemmt wird (Abbildung 1). Dies führt zu einer Verlängerung der vaskulären Entspannung und der Füllzeit des Schwellkörpers, was eine qualitative Erektion ermöglicht.

Seit der Entdeckung von Sildenafil im Jahr 1998 (bei Forschungsarbeiten zur Kontraktilität der glatten Muskelzellen im Herzen) und ähnlichen Molekülen wurden PDE5-Hemmer Millionen von Menschen weltweit verschrieben. Die Ergebnisse in Bezug auf die Funktionsweise und die Lebensqualität sind hervorragend. Wenn die Indikationen und vor allem die Kontraindikationen beachtet werden, sind diese Behandlungen sicher, gut verträglich und werden weit verbreitet angewendet

Prostaglandin-Injektionen in den Schwellkörper (Caverject, Edex)

Prostaglandin E1 oder Aprostadil wird zur diagnostischen Injektion oder Autoinjektion durch den Patienten in den Schwellkörper verwendet, falls oral verabreichte Medikamente keine ausreichende Wirkung zeigen.

Es kommt vor allem bei schweren erektilen Fehlfunktionen und manchmal auch bei Diabetespatienten oder Patienten, die einem radikalen Eingriff wegen Prostatakrebs unterzogen wurden, zum Einsatz. Dank eines sehr einfach zu verwendenden Kolbens kann der Patient die Spritze selbst vorbereiten und die Dosierung (5 bis 20 Mikrogramm) an seinen Bedarf anpassen. Die Erektion kann 2 bis 4 Stunden dauern. Trotz seiner Effizienz ist dieses Prinzip aufgrund der invasiveren Art und dem eher unromantischen Aspekt im Vergleich zur Einnahme von Medikamenten umstritten. Letztere ist gegenüber dem Partner oder der Partnerin diskret, ohne die Liebesbeziehung zu stören. Mitunter kann eine Injektion zu Schmerzen am Punktionspunkt führen. Der Patient muss darauf achten, dass keine Vene punktiert wird, und insbesondere im Falle eines für die Lebenserwartung des Organs gefährlichen Priapismus (schmerzhafte, anhaltende Erektion trotz Ejakulation) muss er die Notaufnahme aufsuchen.

Aprostadil kann auch in Form von Zäpfchen oder transurethral in die Harnröhre verabreicht werden. Diese Form, die 1000 Mikrogramm Prostaglandin enthält, ist einfacher zu verwenden, aber weniger effizient als die Injektion in den Schwellkörper, und kommt vor allem begleitend zu anderen Therapien zum Einsatz.

Vakuumpumpe (Erec-Aid)

Für Patienten, die offener und besonders motiviert sind, besteht die Möglichkeit, eine Vakuumpumpe zu verwenden. Sie ermöglicht es, eine Erektion zu erhalten und dank des Konstriktionsbands aufrechtzuerhalten. Die Pumpen sind effizient bei ED nach einer Operation im Beckenbereich, einer Strahlentherapie oder bei einer Abweichung des Penis, wie beispielsweise bei der Peyronie-Krankheit. Die meisten Patienten sind sehr zufrieden und die Pumpe ist ein guter Kompromiss für alle, die langfristig keine Medikamente einnehmen können oder wollen und nicht für eine Penisprothese bereit sind.

Nahrungsergänzungsmittel

Patienten, die eine natürliche Behandlung ausprobieren möchten, bevor sie ein chemisches Molekül in Betracht ziehen, finden in der Literatur zahlreiche wissenschaftliche Beweise für die Wirksamkeit bestimmter Substanzen, ihre wichtigsten Eigenschaften sind in Tabelle 2 aufgeführt. Selbstverständlich ist auch bei diesen Mitteln Vorsicht geboten, obwohl sie «natürlich» sind. Im Internet finden sich abweichende Meinungen und die zahlreichen Websites, auf denen sie ohne ärztliche Begleitung empfohlen werden, sind nicht immer verlässlich. Ausserdem gilt zu erwähnen, dass diese Behandlungen im Allgemeinen leichten oder mässigen Dysfunktionen vorbehalten sind.

Nahrungsergänzungsmittel können ausserdem dazu beitragen, die Endothelfunktion zu verbessern oder zu erhalten, wie in der metabolischen Kardiologie erwähnt. Zu den empfohlenen und am häufigsten verwendeten Mitteln gehören beispielsweise Coenzym Q10, Selen, L-Carnitin, Magnesium und die Vitamine C, D und E. Die Einnahme muss immer von einem kompetenten Arzt begleitet werden, auch wenn es sich um natürliche Substanzen handelt.

Alternative Medizin

In Bezug auf die Wirksamkeit bestimmter alternativen Therapien bei der Behandlung von ED wie beispielsweise Akupunktur oder Massagetherapie fehlt es noch an Erfahrungen. Einige Behandlungen in der Chiropraktik und der Osteopathie haben eine gewisse Besserung der pelvi-perinealen Dysfunktionen im Rahmen der Behandlung von Prostataentzündungen ermöglicht, die bei jungen Patienten häufig mit einer ED verbunden sind. Bei den neuen nicht invasiven Behandlungsmethoden ist die transkutane Hyperthermie (i-wave/ Thermowave) zu erwähnen, die dank der äusseren, schrittweisen Anwendung von Wärme bis zu 44°C im Bereich des Beckens, der Blase und der Prostata eine Umverteilung der Vaskularisierung und eine Verbesserung des Blutflusses im Becken- und im perinealen Bereich ermöglicht. Dies ermöglicht zudem eine Verbesserung der Symptome von Prostataentzündungen oder pelvi-perinealen Dysfunktionen und eine Steigerung der sexuellen Leistung durch die Regulierung des Blutflusses in den kleinen Arterien der Genitalorgane. Die ersten klinischen Erfahrungen zu diesem Thema sind extrem vielversprechend.

Integration von Körper und Geist

Das sexuelle Verlangen, die Libido und der Orgasmus werden von komplexen psycho-neurologischen Prozessen bedingt. Alles beginnt in den Gehirnzentren des Hypothalamus, wo das Verlangen generiert und integriert wird. Zudem werden die Signale, die die Erektion auslösen, scheinbar vom thorakolumbalen sympathischen Nervensystem an das sakrale parasympathische reflexogene Erektionszentrum und schliesslich an den distalen Effektor in den äusseren Geschlechtsorganen, namentlich den Penis, weitergegeben. Es ist wesentlich, daran zu erinnern, dass die anatomische und physiopathologische Ursache von sexuellen Dysfunktionen zwar meist real ist, der psychologische Aspekt jedoch häufig die Oberhand gewinnt. Das Gehirn erfasst die sexuellen Misserfolge und Pannen, was zu Selbstzweifeln, Angst, mangelndem Selbstvertrauen und mitunter sogar zu Depressionen führen kann. Dies muss bei der Diagnose und der Therapie des Patienten und vor allem bei der Paartherapie berücksichtigt werden.

Einwirkung auf die Risikofaktoren

Wie bereits erwähnt, kann die ED als frühzeitiges Symptom von chronischen Krankheiten wie kardiovaskulären Erkrankungen oder Fettstoffwechselstörungen betrachtet werden (sie tritt im Durchschnitt 2 bis 3 Jahre vor der Erkrankung auf). Ausserdem gilt zu erwähnen, dass bestimmte kardiovaskuläre Krankheiten wie beispielsweise Bluthochdruck, auch wenn sie medikamentös gut kontrolliert werden, die häufigste Ursache für medikamentöse ED sind, da sie zu einem Rückgang der arteriellen Perfusion in den kleinen Penis-Arterien führen.

Neben Bluthochdruck spielt auch das berühmte metabolische Syndrom eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Entwicklung der ED. Bei Männern mit Diabetes ist die Prävalenz von ED mit fast 89 % besonders hoch, während Fettleibigkeit, definiert durch einen BMI von über 30, das Risiko für die Entwicklung einer ED verdoppelt. Der regelmässige Konsum von Alkohol und Tabak erhöht das Risiko einer ED ebenfalls deutlich. Aus all diesen Gründen ist es wesentlich, kardiovaskuläre Risikofaktoren und metabolische Störungen zu korrigieren. Zudem muss man sich darüber im Klaren sein, dass die vorgenannten chronischen Krankheiten selten von heute auf morgen entstehen. Es gibt eine Art metabolisches «Kontinuum», während dem der Patient eine Insulinresistenz entwickelt, die immer grösser wird, bevor sich Diabetes oder ein metabolisches Syndrom manifestieren. Dies gilt ebenfalls für Bluthochdruck. Ein Patient kann auch bei einem als normal geltenden Blutdruck (13/8 cmHg) eine inflammatorische Steifigkeit der Arterien entwickeln, bevor es schleichend und unbemerkt zu Bluthochdruck kommt. Die erektile Dysfunktion ist häufig das einzige vorzeitige Symptom. Daher muss an dieser Stelle angesetzt werden. Risikofaktoren müssen korrigiert und der Lebenswandel muss angepasst werden, durch eine Kontrolle der Ernährung, die Streichung von entzündungsfördernden Ernährungs- und Umweltfaktoren und regelmässige Bewegung. Proaktives Handeln in diesem Stadium verhindert, dass der Patient eine globale endotheliale Dysfunktion entwickelt, die sich durch erektile und schliesslich sexuelle Dysfunktion manifestiert. Bei der Ernährung liegt ein besonderer Fokus auf der mediterranen bzw. kretischen Ernährung bzw. der berühmten Okinawa-Diät, die besonders reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren vom Typ Omega 3 und Omega 6 ist, wie sie beispielsweise in Olivenöl zu finden sind. Zudem zeichnet sie sich durch den regelmässigen Verzehr von frischem Obst und Gemüse und die Reduzierung oder sogar den Verzicht auf Nudeln und raffinierten Zucker sowie anregende Substanzen wie Kaffee und Tabak aus.

Neue Therapien

Derzeit werden neue Behandlungen untersucht, namentlich dank der gezielten Erforschung von Arginase-Hemmern. Dieses Enzym konkurrenziert selektiv mit NO um L-Arginin. Es wurde eine Erhöhung der Expression und der Aktivität von Arginase im Schwellkörper belegt, was die ED erklären könnte. Eine selektive Hemmung der Arginase würde eine Erhöhung des arteriellen Blutflusses im Penis ermöglichen. Die Gentherapie ist ebenfalls ein vielversprechender, in der Entwicklung befindlicher Ansatz. Bei laufenden Forschungen steht die Arginase im Fokus, insbesondere dank Markern wie Rho A /Rho-Kinase (ROCK) und p38-MAPK. Ausserdem wurde das Gen des Proteins Maxi-K (MKPG) untersucht, ausgedrückt als ionischer Kaliumkanal, dessen Funktion darin besteht, die Erektion zu initiieren und zu erhalten, dank eines ionischen Gradienten auf beiden Seiten der glatten Muskelzellen des Schwellkörpers. All diese Ent-deckungen bereiten den Weg zu einer völlig neuen Gentherapie für die Behandlung von erektiler Dysfunktion. Wenn sie einsatzfähig werden, können diese Behandlungen alleine oder in Kombination mit Phosphodiesterase-5-Hemmern verwendet werden. Sie hätten den Vorteil, dass sie ohne grösseres Risiko auch Patienten verschrieben werden könnten, die mit Nitroderivaten oder anderen Herzmedikamenten behandelt werden. Die Gentherapie wäre zudem nicht invasiv und auch der wenig romantische Aspekt von Injektionen in den Schwellkörper entfiele.

Schluss

Auch wenn äusserst wirkungsvolle Medikamente zur Behandlung von ED auf dem Markt verfügbar sind, spielt die Prävention von Risikofaktoren für kardiovaskuläre und metabolische Krankheiten eine wesentliche Rolle, da sie einerseits zum Erhalt der metabolischen Gesundheit des Mannes beiträgt und andererseits die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion verhindert. Letztere ist für den Patienten sehr beängstigend und kann zu Frust, Beziehungsproblemen, dem Verlust des Selbstwertgefühls und der Identität und mitunter sogar zu einer Trennung führen. Hier hat die integrative und funktionelle Medizin ihren Platz und ermöglicht es, das Problem des Patienten global zu behandeln, indem die Erstbehandlung auf die Prävention der Risikofaktoren sowie auf natürliche und alternative Therapien ausgerichtet wird, bevor chemische Moleküle zum Einsatz kommen.