Rheumatismus

Rheumatism

Dr. Jocelyne Melchior-Capiot

Spezialarzt FMH Rheumatologie, Rue Madeleine, Lausanne

März 21, 2022

Wir alle verbinden Rheuma mit der älteren Generation, was nicht unbedingt der Fall ist. Menschen jeden Alters, sogar Kinder, können an Rheuma erkranken. Die wenigsten Menschen wissen, dass Rheuma aus mehr als 200 Krankheiten besteht, die jedoch alle miteinander verbunden sind. Sie alle greifen unseren Bewegungsapparat, die Knochen, Knorpel, Gelenke, Sehnen, Bänder und Muskeln an. Man kann sie auch in zwei Kategorien einteilen, nämlich in entzündliche und nicht-entzündliche. Zu den häufigsten Symptomen von Rheuma gehören Schmerzen in den Gelenken, im Rücken, in den Sehnen, Müdigkeit und vieles mehr. Bei der Behandlung gibt es zwei Möglichkeiten: medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungen.

Wenn Sie mehr darüber erfahren möchten, lesen Sie den Artikel von Dr. Jocelyne Melchior-Capiot weiter.

«Rheumatismus…??? Aber das ist doch etwas für alte Leute!…», sagt mir eine meiner jüngeren Patientinnen, als ich ihr ankündige, dass eine rheumatische Krankheit Ursache ihrer Schmerzen ist. Seit 5 Jahren leidet sie an Schmerzen im Rücken und in den Knien.

Eben nicht! Rheumatismus ist nicht für unsere älteren Mitbürger reserviert… Auch jüngere Erwachsene, Kinder, Personen mittleren Alters können davon betroffen sein, Männer wie Frauen.

In der Schweiz gibt es 2 Millionen Einwohner, die unter Rheuma leiden, davon 300.000 mit chronischen, schwereren Fällen, die eine funktionale Behinderung verursachen können. Der wirtschaftliche Aspekt: Rheuma kostet Milliarden. Direkte Kosten (verschiedene notwendige Behandlungen), indirekte Kosten (im Zusammenhang mit Arbeitsausfall, Invaliditätsrente), aber vor allem menschliche Kosten an körperlichem und geistigem Leid, das eine Minderung der Lebensqualität mit sich bringt. Zum Glück gibt es seit etwa 20 Jahren neue Behandlungen, die die Praxis der Rheumatologie revolutionieren und das tägliche Leben unserer Patienten verbessern.

WAS IST RHEUMATISMUS?

Das Wort stammt etymologisch aus dem Altgriechischen «rheuma», es bedeutet «fliessendes Wasser», denn in der Antike wurde Rheumatismus als «Abfliessen der (Körper-) Säfte» des menschlichen Körpers betrachtet, wegen der Schmerzerscheinungen, die im Laufe der Krankheit in verschiedenen Regionen des Körpers «ausfliessen». Rheumatismus ist ein allgemeiner Begriff, der mehr als 200 Krankheiten mit einen gemeinsamen Aspekt einschliesst: es greift den Bewegungsapparat an, Knochen, Knorpel, Gelenke, Sehnen, Bänder, Muskeln. Rheumatische Erkrankungen lassen sich in zwei grosse Kategorien aufteilen: entzündliches und nicht-entzündliches Rheuma.

Entzündlicher Rheumatismus umfasst:

  • Die verschiedenen Formen der Arthritis, Gelenkentzündung unterschiedlicher Herkunft: infektiöse Arthritis (bakteriell oder viral), Arthritis durch auto-immune Erkrankung, wie z.B. bei rheumatoider Polyarthritis.
  • Erkrankungen durch Spondyloarthritis (Entzündung der Wirbelsäule und der periartikulären Zonen), wie z.B. Spondyloarthritis ankylosans (Morbus Bechterew).
  • Kollagenosen oder Gewebeerkrankungen, die das Bindegewebe im Bewegungsapparat befallen (Lupus, Sjögren-Syndrom, Sklerodermie, Myositis), mit immunologischer Problematik.

Nicht-entzündlicher Rheumatismus umfasst:

  • Arthrose (Verschleisskrankheit), Erkrankungen, die die Gelenke, aber auch die Wirbelsäule befallen und chronische Schmerzen verursachen.
  • Mikrokristalline Arthropathien, wie Gicht oder Pseudogicht (Chondrokalzinose), verursacht durch kristalline Ablagerungen in den Gelenken.
  • Knochenerkrankungen wie Osteoporose, Osteomalazie.
  • Stoffwechselstörungsbedingte Weichteilerkrankungen, (Bänderverkalkung), überlastete Gelenke, gestörte Schmerzreaktionen (Fibromyalgie).

WELCHES SIND DIE SYMPTOME BEI RHEUMATISMUS?

Rheumatismus zeigt sich durch Schmerzen:

● in den Gelenken (Hände, Füsse, Knie, Ellenbogen…)

● im Rücken (Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule)

● Becken, Po, Rippen, Sternum

● Sehnen (Achillessehne, Ellenbogen, Handgelenke, Fussknöchel…)

● Schwellungen (Ergüsse) in den Gelenken oder den umgebenden Regionen, manchmal mit entzündungsbedingtem Hitzegefühl.

● Steifheit, besonders bei entzündlichem Rheuma, die –besonders morgendliche– Geschmeidigkeitsübungen verlangt. Das kann die Bewegungen einschränken und bei täglichen Aktivitäten stark behindern.

● Verformung bestimmter Teile des Skeletts, je nach Typ und Entwicklung des Rheumatismus.

● Extreme Müdigkeit, bei entzündlichem Rheuma Zeichen für die ungewöhnliche Belastung des Immunsystems.

WELCHES SIND DIE URSACHEN FÜR ENTZÜNDLICHES RHEUMA?

Die genauen Ursachen für Rheuma sind noch nicht bekannt, jedoch weiss man, dass Umwelteinflüsse eine Rolle spielen und zusammen mit bestimmten genetischen Faktoren Erscheinen und Verlauf der Krankheit beeinflussen.

Entzündlicher Rheumatismus besteht in auto-immunen Krankheiten: statt den Organismus gegen äussere «Feinde» zu verteidigen (Viren, Bakterien), erkennt das gestörte Immunsystem den eigenen Organismus nicht mehr als solchen an. So greift es durch komplexe Reaktionen und die produzierten Autoantikörper den eigenen Körper an, verursacht entzündliche Kettenreaktionen, die zu lokalen oder systemischen Entzündungsprozessen führen.

Je nach Krankheitsverlauf kann die Entzündung das Gewebe um das Skelett beschädigen und auf lange Zeit Verformungen der Gelenke verursachen. Diese Entwicklung ist nicht voraussehbar, und kann manchmal mit Stressfaktoren zusammenhängen. Sehr schmerzhafte Phasen mit Fortschritt der Gelenkerkrankungen können mit schmerzfreien Remissions-Phasen, zwischen den Schüben, abwechseln.

WIE WIRD ES DIAGNOSTIZIERT?

Durch ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und nach einem kompletten medizinischen Check-up, wird der Rheumatologe zuerst eine Hypothese aufstellen, die er anschliessend durch zusätzliche Untersuchungen abklärt:

  • Labortests
  • Eventuell Gelenkspunktion
  • Röntgenaufnahmen
  • Wenn nötig Ultraschall, Computertomogramm, Kernspintomographie (Magnetresonanz)

WAS SIND DIE HAUPTTYPEN VON ENTZÜNDLICHEM RHEUMA?

Es gibt 3 Haupttypen:

● Rheumatoide Polyarthritis

● Spondyloarthritis ankylosans

● Psoriasis-Arthritis

1. Rheumatoide Polyarthritis

Die häufigste Form von chronischem entzündlichem Rheumatismus betrifft ungefähr 0.4% der Bevölkerung. Die ersten Symptome machen sich zwischen 40 und 50 Jahren bemerkbar und betreffen hauptsächlich Frauen (Frauen dreimal so häufig betroffen wie Männer).Beginnt die Krankheit vor 15 Jahren, spricht man von chronischer juveniler Arthritis. Rheumatoide Polyarthritis befällt mehrere Gelenke, oft symmetrisch und entwickelt sich in wenigen Wochen.

Durch die immunitäre Fehlregulierung werden Antikörper produziert (Rheumafaktor, Autoantikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid – CCP), die in den Gelenken starke Entzündungen mit Verdickung der Gelenksinnenhaut (Synovialhaut), und mehr Produktion von entzündeter Gelenkflüssigkeit auslösen. Durch diese Einwanderung von Abwehrzellen und die Vermehrung von bindegewebebildenden Zellen entsteht der «Pannus» – ein wucherndes Gewebe, das den Knorpel und umliegendes Gewebe zerstören kann. Die rheumatoide Polyarthritis verläuft oft in Schüben mit Schmerzen und Gelenkschwellungen, nächtlichen Schmerzen und morgendlicher Steifigkeit. Die Diagnose wird gestellt auf der Basis der Untersuchung des Patienten, mit Labortests (Blutsenkung, C–reaktives Protein, immunologische Blutwerte) und medizinischer Bildverarbeitung. Wenn die Röntgenbilder anfänglich normal sind, kann durch Ultraschall und MRI eine frühzeitige Diagnose erstellt werden.

2. Spondyloarthritis ankylosans (Morbus Bechterew)

Entzündlicher Rheumatismus, befällt oft jüngere Erwachsene, manchmal vor dem 40. Lebensjahr. Die entzündliche Erkrankung greift Becken und Wirbelsäule an, sowie die Sehnenansätze, anatomische Zonen, wo die Sehnen am Knochen befestigt sind.

Schmerzen treten im Bereich der Iliosakralgelenke auf (Gelenke zwischen Kreuzbein und Becken), dort, wo die Bänder und Gelenke die Wirbel zusammenhalten, aber auch im Brustkorb. Die äusseren Sehnenansätze können auch befallen sein (Achillessehne, Ferse, Ellenbogen, Knie, Hüften…). Schnelles Ermüden, Lumbalgien, Schmerzen im Po, im mittleren Rücken, im Becken, mit einem nächtlichen Rhythmus und morgend- licher Steifigkeit sind typische Anzeichen für diese Diagnose. Gleichzeitig können andere Entzündungskrankheiten bestehen, die die Haut befallen (Psoriasis), das Auge (Uveitis), den Darmtrakt (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

Labortests zeigen selten die Zeichen einer Entzündung wie bei der rheumatoiden Polyarthritis. Die Häufung des Histokompatibilität-Antigens HLA-B27 (Gewebsverträglichkeit) ist bedeutender als in der allgemeinen Bevölkerung, aber nicht bei allen Patienten positiv und somit nicht spezifisch.

Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule und des Beckens können aussagekräftige Bilder bei Sakroiliitis (Iliosakralgelenke, Gelenke zwischen Kreuzbein und Darmbein) ergeben. Auch hier kann durch MRI eine frühzeitige Diagnose erstellt werden.

3. Psoriasis-Arthritis

Entzündlicher Rheumatismus im Milieu einer Hauterkrankung: Psoriasis betrifft gleichsam Frauen und Männer, oft zwischen 30 und 50 Jahren. Eine Form befällt die Gelenke in Rücken und Becken, womit es der Spondyloarthritis ähnelt, oder die peripheren Gelenke (wie bei Polyarthritis), oder Mischformen, die Rücken und Gelenke beeinträchtigen. Im Gegensatz zur Polyarthritis ist der Befall asymmetrisch, im Anfang auf eine oder zwei Gelenke und/oder die Hand beschränkt.

Wieder sind hier Schmerzen, Schwellungen und Morgensteifigkeit symptomatisch. Die hauptsächlich klinische Diagnose wird durch Untersuchung des Arztes gestellt, die bezeichnenden Hautveränderungen sind Schuppenansammlungen, weißlich und/oder rötlich, oft an den Knien, hinter den Ellenbogen, auf der Kopfhaut. Befall der Nägel kann auch charakteristisch sein. Eine Blutuntersuchung kann Entzündungsmarker zeigen, und Röntgenaufnahmen typische Veränderungen.

WIE WIRD RHEUMA BEHANDELT?

Die therapeutische Versorgung des Rheumapatienten ist mehrfach ausgelegt: zuerst müssen die Schmerzen vermindert und die bestmögliche Lebensqualität geboten werden, zusammen mit einer psychologischen Betreuung während der Behandlung.

Ebenso muss der Versteifung und der Gelenkverformung vorgebeugt werden, damit der betroffene Patient seine körperliche Unabhängigkeit bewahrt.

Die Behandlung dreht sich um 2 Achsen: medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie.

1. Medikamentöse Therapie

Symptomatische Behandlung zielt auf Rückgang von Schmerzen und entzündlichen Vorgängen ab. Das sind Analgetika (Paracetamol, Tramadol, manchmal Morphin) und steroidale oder nicht-steroidale Entzündungshemmer (oral verabreichtes Kortison, intra-muskulär oder via Infiltration). Jedoch wird dadurch die Immun-Problematik des Rheumatismus nicht angesprochen.

Die Grundbehandlung bekämpft die gestörten Immunsystem-Mechanismen, die für die Entwicklung des entzündlichen Rheumas verantwortlich sind und kann so den Krankheitsverlauf verlangsamen oder sogar stoppen. Diese Behandlungen packt die Krankheit an der Wurzel an. Dafür ist eine Latenzzeit von 4 bis 12 Wochen notwendig, um die Wirksamkeit abzuschätzen. Nicht ohne Nebeneffekte, muss diese Form der Behandlung strikt von einem Facharzt überwacht werden. Man unterscheidet zwischen chemischen und biologischen oder biotherapeutischen Grundbehandlungen.

Die seit 30 Jahren meistverwendete chemische Grundbehandlung ist das Methotrexat. Ursprünglich als Krebsmittel entwickelt, wird es in der Rheumatologie in sehr kleinen Dosierungen eingesetzt, einmal pro Woche, in Tablettenform oder als subkutane Injektion. Andere Moleküle wie Sulfasalazin, Leflunomid oder Hydroxychloroquin werden auch eingesetzt, allein oder in Kombination mit anderen Medikamenten.

Biologische oder biotherapeutische Grundbehandlung wird mit von Zellen produzierten Molekülen durchgeführt. Sie wirkt allein oder in Verbindung mit chemischer Grundbehandlung und hat in 60 bis 80% aller Fälle gute Erfolge. Man wendet sie an, wenn die schulmedizinischen chemischen Behandlungen nicht anschlagen und keine Kontraindikation besteht. Sie kann zum Abklingen der Symptome führen. Der Nachteil dieser Behandlung ist ihre mögliche Tendenz, Infekte zu begünstigen, und muss deswegen sehr genau überwacht werden. Der Patient sollte ausreichend informiert sein und vorher einen kompletten Check-up machen (Zähne untersuchen, Impfstatus, Blutwerte).

Die Biotherapien haben mehrere Ziele. Die TNF alpha-Blocker regulieren die Proteine des Immunsystems (TNF alpha) oder der Interleukine (IL1/IL6/IL17). Es gibt, unter anderen, folgende TNF alpha-Blocker: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab. Tocilizumab ist ein sogenannter IL-6-Rezeptor-Blocker, das Interleukin 6 ist eine Substanz, die eine grosse Rolle in den Entzündungsprozessen spielt. Anakinra blockiert das Interleukin 1 und Secukinumab Interleukin 17. Andere Moleküle wirken auf die Zellen des Immunsystems ein: Rituximab schaltet die B-Lymphozyten aus und Abatacept dämmt die Aktivierung der T-Lymphozyten, wichtige Zellen in der Immunreaktion.

2. Nicht-medikamentöse Behandlungen

Um die Schmerzen zu lindern, die Beweglichkeit zu erhalten, und Verformungen der Gelenke oder der Wirbelsäule vorzubeugen, ist Physiotherapie unabdingbar. Verschiedene Therapieansätze sind möglich: Massagen, Mobilisationsübungen, Dehnübungen, Elek-trotherapie, PST pulsierende Signal Therapie, Mobilisationsübungen im Schwimmbad. Alles, was behutsam die Beweglichkeit fördert, ist zu empfehlen, mit Rücksicht auf das Schmerzniveau (sanfte Gymnastik, Taï-Chi, Yoga). Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfulness-Based Stress Reduction MBSR), und Hypnose spielen ebenfalls eine grosse Rolle bei der Antalgie. Ergänzende hilfreiche Ansätze sind Akupunktur, Phytotherapie, Mesotherapie.

Für die Funktionen des täglichen Lebens mit minimaler Belastung, kann die Beurteilung und Behandlung durch eine/n Ergotherapeuten/in, in manchen Fällen zuhause, eine nützliche Massnahme sein. Manchmal ist es notwendig, eine Orthese einzusetzen, um ein leidendes Gelenk zu entlasten und/oder zu stabilisieren.

So ist der Rheumatologe der Dirigent des Behandlungsorchesters für den rheumatischen Patienten, die therapeutische Vision ist zwingend interdisziplinär, wenn man die Komplexität und Vielfältigkeit der Erkrankungen des Bewegungsapparates mit Rheuma betrachtet. Der Patient braucht klare und präzise Informationen, was man «Patienteninformation (Patientenaufklärung)» nennt, sie wird vom Arzt und mit dem Einsatz einer spezialisierten Krankenschwester durchgeführt.

In harmonischer Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt, wird aktiv ein Behandlungsplan erarbeitet, in dem der Patient eine partizipative Rolle einnimmt, gemeinsam ihm mit nahestehenden Personen. Das ist genauso wichtig wie das Berücksichtigen seiner Entscheidungsautonomie.

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