Mit mehr als 4.500 Neuerkrankungen im Jahr 2020 und mehr als 1.600 Todesfällen pro Jahr ist Darmkrebs in der Schweiz die dritthäufigste Krebsart nach Prostata- und Lungenkrebs bei Männern und die zweithäufigste nach Brustkrebs bei Frauen.

Die Schweiz gehört zu den Hochrisikoregionen für Darmkrebs, ebenso wie andere Länder in Westeuropa, Nordamerika (in den USA steht die Erkrankung an zweiter Stelle) und Australien. Etwa 75 % der Dickdarm- und Enddarmkrebserkrankungen treten sporadisch auf. Ihre Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter stetig zu. Das Risiko wird ab dem 50. Lebensjahr spürbar und verdoppelt sich dann mit jedem Jahrzehnt.

Damit ist es die dritthäufigste Krebserkrankung und die zweithäufigste mit Todesfolge in den Industrieländern.

Man schätzt, dass in Europa und den USA 5-6 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens an Darmkrebs erkranken.

Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend…

Eine frühzeitige Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, da in ± 30% der Fälle zum Zeitpunkt der Diagnose eine metastatische Erkrankung vorliegt, während bei weiteren 25-30% der Patienten später eine sekundäre Streuung der Krankheit auftritt.

Angesichts dieses Phänomens kann nur eine Screening-Strategie für beide Geschlechter über 50 Jahre das Problem des Darmkrebses ändern. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate wird auf 95% geschätzt, wenn die Diagnose im Frühstadium gestellt wird, d. h., wenn der Krebs in der Dickdarmwand lokalisiert ist. 

Die Früherkennung beruht auf der Entdeckung von adenomatösen Polypen und Krebs im Frühstadium im Dick- und Enddarm. Die verwendeten Mittel sind die Suche nach okkulten Blutungen im Stuhl (FIT-Test), die Koloskopie und in einigen Fällen eine Kombination dieser beiden Methoden.

Die Entfernung von adenomatösen Polypen bei der Vorsorgekoloskopie könnte 70-90% der Darmkrebsfälle verhindern.

Das Pilotprogramm zur Darmkrebsvorsorge im Kanton Waadt

Im Jahr 2015 hat der Kanton Waadt ein Pilotprogramm zur Darmkrebsvorsorge gestartet, das sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt hat und derzeit in der übrigen Schweiz auf verschiedene Weise umgesetzt wird.

Dieses Screening richtet sich an eine Population gesunder Personen im Alter von 50-69 Jahren, die keine Symptome aufweisen und bei denen keine familiäre oder persönliche Vorgeschichte von Kolonneoplasien vorliegt. Personen, die diesem Profil entsprechen, werden gebeten, sich mit ihrem Hausarzt in Verbindung zu setzen, um die Ein- und Ausschlusskriterien zu klären.

Die Ausschlusskriterien entsprechen Situationen, die eine personalisierte koloskopische Überwachung gemäß nationalen und internationalen Leitlinien erfordern. Zu diesen Kriterien gehören:

• Persönliche und familiäre Vorgeschichte von Darmkrebs
• Persönliche Anamnese von kolorektalen Polypen mit endoskopischer Überwachung <10 Jahre
• Entzündliche Darmerkrankungen (IBD, Morbus Crohn)
• Erbliche Krebssyndrome (Cowden, Lynch, MYH, Peutz-Jeghers, PAF usw.)
• Schwere Krankheiten (ethische Gründe)

Wie wird eine Darmspiegelung durchgeführt?

Die Koloskopie ist nach wie vor der Goldstandard für die Darmkrebsvorsorge. 

Sie ermöglicht die Erkennung von flachen Läsionen sowie großen und kleinen Polypen, aber auch die Entnahme von Proben und eine mögliche Behandlung. 

Die Koloskopie mit Polypektomie senkt die Sterblichkeit an Darmkrebs um 76 % bis 90 % und die Häufigkeit von Darmkrebs um 60 % bis 80 %. 

Die positive Wirkung hält 10 Jahre lang an. Die Darmspiegelung wird in der Allgemeinbevölkerung ab dem 50. Lebensjahr alle 10 Jahre empfohlen, wenn die erste Untersuchung normal verläuft. In anderen Fällen wird die Nachsorgekoloskopie häufiger durchgeführt, zwischen 3 Monaten und 5 Jahren, je nach Anzahl und Größe der entfernten Polypen und den Ergebnissen ihrer mikroskopischen Analyse. 

Neue Techniken mit virtueller Färbung wie NBI (Narrow Band Imaging) ermöglichen derzeit eine genauere Analyse und Erkennung von flachen und depressiven Adenomen (20 bis 30 % der Adenome) während der Koloskopie.

Diese wird mit Hilfe eines langen, flexiblen Endoskops durchgeführt, das zwischen 130 und 160 cm lang ist und an dessen Ende sich eine Kamera (Endoskop) befindet. Das Endoskop verfügt außerdem über einen Arbeitskanal zur Einführung und Verwendung verschiedener Instrumente, die für bestimmte endoskopische Eingriffe (Biopsien, Entfernung von Polypen, Kauterisierung usw.) erforderlich sind. Eine Koloskopie dauert im Durchschnitt zwischen 30 und 60 Minuten.

In den meisten Fällen wird für den Komfort des Patienten eine tiefe Sedierung unter Überwachung der kardio-respiratorischen Parameter durchgeführt.

Diese Untersuchung erfordert eine sorgfältige Vorbereitung (Aufnahme von 2 bis 4 Litern Abführmittel) am Vortag und/oder am Morgen der Untersuchung, die für eine gute Sicht auf den Dickdarm und den letzten Teil des Dünndarms unerlässlich ist. Außerdem sollte mindestens 3 Tage vor der Untersuchung mit einer streng ballaststofffreien Diät begonnen werden.

Diese Vorbereitung ist entscheidend und bestimmt die Qualität der Prüfung: 3–4 % der Polypen >10 mm und 7–9 % der Polypen 6–9 mm können bei schlechter Vorbereitung unentdeckt bleiben. Auf den Koloskopieberichten sollte ein Sauberkeitswert (Boston Score) angegeben werden. Der Idealwert liegt bei 9. Ziel ist es, einen Wert ≥ 7 zu erreichen, wobei kein Kolonsegment mit 1 bewertet wird. Ein Wert von <6 bedeutet, dass innerhalb von 6 Monaten eine neue Koloskopie durchgeführt werden muss.

Einige Behandlungen (insbesondere gerinnungshemmende Medikamente) müssen abgesetzt werden, manchmal schon einige Tage vor der Untersuchung. Diese Unterbrechung wird von Fall zu Fall zwischen dem Gastroenterologen, dem behandelnden Arzt und eventuell dem Anästhesisten besprochen, wenn eine Indikation zur Durchführung dieser Untersuchung unter Vollnarkose besteht. 

Die diagnostische Untersuchung selbst und die Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) sind risikoarm (0,3%). Komplikationen wie Perforation der Dickdarmwand (0,3 bis 0,5 %) oder Blutungen (0,3 bis 6%) können trotz aller Vorsichtsmaßnahmen in seltenen Fällen bei der Polypenentfernung auftreten. Selbst wenn die Blutung aktiv ist, kann sie während der Untersuchung mit verschiedenen Techniken gestoppt werden. Sehr selten kann es in der Woche nach der Untersuchung zu einer Nachblutung kommen. Wenn die Blutung durch eine weitere Endoskopie nicht gestoppt werden kann, kann ein chirurgischer oder radiologischer Eingriff erforderlich sein. Es ist sehr selten, dass eine solche Komplikation eine Operation erfordert (1–2%). 

In wenigen Einzelfällen kann die Verabreichung von Beruhigungsmitteln zu Atem- und Herz-Kreislauf-Störungen führen. Zu den weiteren Risiken gehören allergische Reaktionen auf das Medikament und vorübergehende unangenehme Blähungen aufgrund der im Dickdarm verbliebenen Luft.

Die Koloskopie dient nicht nur der Darmkrebsvorsorge…

Die Indikationen sind vielfältig und unterschiedlich:

• unerklärter Gewichtsverlust
• unerklärliche Unterleibsschmerzen
• Eisenmangelanämie, die auf Blutungen im Verdauungstrakt hindeutet
• das Vorhandensein von Blut im Stuhl
• das Vorhandensein von Blut im Anorektalbereich bei Fehlen von Hämorrhoiden
• eine Störung des Transits (Neuauftreten von Durchfall oder Verstopfung).
• Bewertung eines ersten Anfalls einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD)
• die Genauigkeit abnormaler radiologischer Bilder (Stenose, Kompression usw.)

Sie ermöglicht auch die Durchführung bestimmter therapeutischer Eingriffe in Notfällen und Beinahe-Notfällen (gutartige und bösartige Kolonstenose, Sigmavolvulus usw.).

Zusammenfassung

Die Koloskopie ist nach wie vor die Untersuchung der Wahl für den Nachweis und die endoskopische Behandlung präkanzeröser polypöser Läsionen, sie gehört aber auch bei anderen Indikationen zum diagnostischen Instrumentarium des Gastroenterologen. In jedem Fall ist Folgendes wichtig:

• den Patienten vor und nach der Endoskopie gut vorbereiten und informieren
• die ordnungsgemäße Erkennung, Analyse und Beschreibung von Polypen oder anderen Läsionen 
• mit den Leitlinien für die Nachsorge vertraut zu sein und über Zugang zu einem kompetenten multidisziplinären Zentrum für die Erörterung komplexer Fälle zu verfügen

Die Entwicklung von sicheren und effektiven chirurgischen Instrumenten ist eine der aktuellen Herausforderungen in der therapeutischen Endoskopie. Künftig sollen neue Techniken wie die konfokale Mikroskopie und die optische Kohärenztomografie eine In-vivo-Analyse der Mukosa und Submukosa in Echtzeit ermöglichen und damit echte «virtuelle Biopsien» durchführbar machen.