De la prévention primaire à la secondaire du risque cardiovasculaire

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Dr. Remi Chamberod

Spécialiste FMH en angiologie – Clinique de Genolier, Genolier

novembre 2, 2022

Nos artères vieillissent en même temps que nous. Il y a deux facteurs, le premier étant la composition de la paroi du vaisseau et le second le temps. Cependant, nous avons des moyens de prévenir les risques cardiovasculaires. Ils se divisent en deux groupes, la prévention primaire et la prévention secondaire. La prévention primaire consiste à réduire le stress qui affecte la paroi vasculaire des artères. Cela passe par la pratique régulière d’un exercice physique, une alimentation saine, le fait d’être dans une zone sans tabac, etc. La prévention secondaire consiste à éviter une rechute de la maladie artérielle. Avoir souffert d’un problème vasculaire signifie que notre capacité de réserve est épuisée. Cela signifie également que nous devons bénéficier d’un suivi, même après une intervention ayant permis de traiter une lésion artérielle.

Vous voulez en savoir plus ? Continuez à lire l’article du Dr Rémi Chamberod.

Une vie avant et après la maladie… Notre vieillissement est le produit du temps et du stress auquel notre organisme est soumis. Notre résistance au vieillissement fait intervenir la notion de capacité de réserve. La réserve est la capacité restante utilisable par notre organisme pour fonctionner de façon asymptomatique. Lorsque cette réserve est épuisée, la fonction remplie par la partie encore fonctionnelle d’un organe ne peut plus répondre à la demande et c’est alors qu’apparaissent les symptômes.

Prenons l’exemple de l’artériopathie des membres inférieurs : la surcharge progressive des parois des vaisseaux par l’athérome entraine des phases évolutives successives. Ce tartre de nos artères est composé de très nombreuses substances issues de l’inflammation des vaisseaux, mais principalement de calcium et de cristaux de cholestérol. Etape par étape, notre réserve artérielle va diminuer avec la progression de cette maladie.

QUELS SONT LES INGRÉDIENTS DU VIEILLISSEMENT DE NOS ARTÈRES ?

● D’abord, la paroi du vaisseau est constituée de protéines de plus ou moins bonne qualité. La qualité de ces protéines qui participent à la formation des différentes tuniques des parois artérielles (collagènes, élastines, fibronectines), dépend de notre constitution génétique. L’hérédité joue donc un rôle important dans les prédispositions de chacun à développer ce type de maladie.

● Le second ingrédient est le temps et nous y sommes tous soumis. Mais le temps se voit affecté dans notre vieillissement d’un coefficient de stress, car à chaque instant, une contrainte différente est appliquée à chacune de nos fonctions. Ainsi, la pression artérielle majore la contrainte élastique et les frottements du sang sur les parois des vaisseaux. Le pouvoir corrosif du sang est d’autant plus important qu’il est riche en molécules hautement réactives telles que le sucre (dans le diabète), l’alcool, les graisses dans une moindre mesure, mais aussi certaines molécules toxiques produites par notre métabolisme (radicaux libres, produits de glycation) ou résultant de l’inhalation de produits de combustion comme le tabac ou la pollution atmosphérique.

COMMENT CES INGRÉDIENTS INTERVIENNENT-ILS ?

Ces différents facteurs génèrent une inflammation chronique des parois des vaisseaux qui accélère leur vieillissement: le temps est démultiplié. L’inflammation favorise alors la pénétration du cholestérol et du calcium dans la paroi des artères. Dans cette situation, plus les protéines de transport du cholestérol dans notre sang sont saturées (LDL-cholestérol) et plus le cholestérol se libérera facilement de son transporteur pour aller se déposer dans la paroi de l’artère enflammée. Au-delà d’une certaine concentration, cholestérol et calcium précipitent sous forme de cristaux et forment la plaque d’athérome. À ce stade, le problème n’est encore que cosmétique car le sang contourne aisément l’obstacle. Notre réserve n’est que très peu entamée et nous sommes alors en situation de prévention primaire (absence de gêne ressentie). Des dosages biologiques et des mesures d’épaisseur de la paroi des vaisseaux permettent de constater et d’évaluer l’état de stress et d’inflammation auxquels ils sont soumis.

La plaque athéromateuse s’accroissant avec le produit temps x stress, elle va prendre peu à peu la place disponible pour la circulation du sang dans l’artère et grignoter peu à peu notre « réserve fonctionnelle». Au-delà d’un certain seuil (dans la plupart des artères 70% de réduction du calibre circulant), le diamètre artériel résiduel ne suffit plus à satisfaire la demande de sang des muscles de la jambe dans toutes les situations. Ainsi, en cas d’effort physique, lorsque les muscles de la jambe utiliseront plus d’énergie (oxygène, sucre et lipides) pour leur fonctionnement, la demande énergétique insuffisamment satisfaite va entraîner une incapacité du muscle à aller plus loin: c’est la crampe. Les symptômes douloureux sont présents et l’on se trouve alors en situation de prévention secondaire, dont l’objectif est de ralentir une progression de l’affection ou de limiter le risque de récidive après traitement.

En cas d’effort physique, lorsque les muscles de la jambe utiliseront plus d’énergie, la demande énergétique insuffisamment satisfaite va entraîner une incapacité du muscle à aller plus loin: c’est la crampe.

QUELLES SONT LES OPTIONS EN MATIÈRE DE PRÉVENTION PRIMAIRE ?

En prévention primaire, chez des sujets sans symptôme, la réduction du stress sur les parois de nos artères est la priorité:

● Pratiquer un exercice physique régulier fait perdre nos excès d’énergie en stock (moins de surpoids, moins de diabète, moins de cholestérol et triglycérides) et améliore notre équilibre tensionnel.

● Respirer un air non pollué par la cigarette, les gaz d’échappement et les fumées d’usine limite la toxicité de ces agents délétères sur nos parois artérielles.

● S’imposer une alimentation saine, diversifiée et équilibrée inspirée du régime crétois (crudités, fruits secs, poissons, moins de viande et de laitages, (un) peu de vin), contribue à maintenir un bon équilibre apports énergétiques / dépenses et donc du poids et de la répartition masse maigre / masse grasse. Ce type de régime permet de couvrir, dans toute leur diversité, nos besoins nutritionnels sans agent toxique susceptible d’accélérer notre vieillissement, de grignoter nos réserves fonctionnelles ou de compromettre notre «capital santé».

QU’EN EST-IL DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX EN PRÉVENTION PRIMAIRE ?

● Objets de violentes controverses ces dernières décennies, les médicaments prescrits pour des personnes considérées comme non malades sont évidemment un enjeu économique majeur pour l’industrie, mais constituent aussi une réponse apportée à notre demande de préservation de notre état de santé et de prévention primaire: qui voudrait attendre d’être malade pour se traiter alors qu’il est possible de repousser les échéances néfastes?

● Les médicaments ne remettent nullement en cause les mesures de bonne hygiène de vie, mais ils peuvent les compléter.

● Les médicaments sont des traitements de « facteurs de risque» : en soi, ni l’hypertension artérielle, ni le cholestérol, ni le diabète dans une moindre mesure ne sont des maladies. Si très rares sont les patients mourant directement de ces entités, indirectement, leurs complications sont la principale cause de mortalité dans le monde. Les études épidémiologiques montrent que la correction de ces facteurs de risque, permet d’épargner notre capital santé, et de préserver notre réserve artérielle, retardant ainsi l’apparition de complications telles que l’accident vasculaire cérébral ou l’infarctus du myocarde en particulier.

● Cependant, le pouvoir protecteur des médicaments (antihypertenseurs de toutes catégories, statines contre le cholestérol, antidiabétiques ou antiagrégant plaquettaire) ne peut être prédit avec exactitude chez un individu sans symptômes. On ne peut que l’estimer en regroupant méticuleusement l’ensemble des informations concernant chaque patient: les plus hauts niveaux de risque sont ceux qui bénéficient le plus des thérapeutiques les plus complètes et les techniques de dépistage en prévention primaire sont la clef de voûte du projet médical «anti-âge».

● Les polémiques visant la délivrance de médicaments à une population entière, dans une optique de prévention primaire sont compréhensibles, mais elles ne font que souligner le besoin de mieux cibler les interventions médicales dans une population qui se sent bien et ne demande qu’à réduire sur elle, l’impact du temps.

● Deux autres paramètres doivent être pris en compte: la tolérance et la sécurité. Le médicament doit avoir des effets secondaires proportionnés à son objectif et il n’est pas envisageable d’imposer de tels effets à un sujet bien portant pour une amélioration mineure ou incertaine de sa vie au cours de ses 30 prochaines années. D’autre part, si l’on commence un traitement à 45 ans pour une durée indéterminée, les effets d’une prise à long terme doivent être connus.

QUELLES SONT LES OPTIONS EN MATIÈRE DE PRÉVENTION SECONDAIRE ?

En prévention secondaire, empêcher la récidive d’une maladie artérielle est une absolue nécessité: avoir souffert d’une complication vasculaire signifie que notre capacité de réserve, cette marge de sécurité dont la perte est lourde de conséquence, est épuisée.

  • Le suivi doit être attentif et soutenu, même après une intervention ayant réparé une lésion artérielle: en effet, l’intervention n’a le plus souvent réparé que le secteur le plus malade de nos artères. Une lésion symptomatique au niveau des artères coronaires (les artères du cœur), des carotides (les artères du cerveau) ou des artères de jambes, doit faire rechercher une atteinte des autres secteurs artériels, tous soumis aux mêmes conditions de développement de l’athérome (tabac, hypertension, hyperlipidémie, diabète, génétique, sédentarité…).
  • La prévention doit idéalement stopper le vieillissement des artères. Bien qu’arrêter le temps nous soit impossible, un traitement optimal des facteurs de risque cardiovasculaires est essentiel: comme en prévention primaire, l’alimentation, l’exercice et l’interruption des consommations toxiques (tabac ou alcool principalement) sont encore plus fortement recommandés.
  • En ce qui concerne l’usage des médicaments, il existe beaucoup moins d’hésitation en prévention secondaire: il faut obtenir un niveau de cholestérol aussi bas que possible, une tension artérielle strictement normalisée et un diabète parfaitement équilibré pour espérer stopper la progression des lésions laissées en place. Il n’est évidemment pas envisageable de traiter toutes les lésions artérielles par des stents en raison du risque de complications lors du déploiement de ces dispositifs et de la possibilité d’occlusion losque le traitement médicamenteux n’est pas optimal.

Instaurée dès le plus jeune âge, une bonne hygiène de vie permet de gérer de façon optimale notre capital santé, et de préserver notre capacité de réserve. Avec l’allongement de l’espérance de vie, il est indispensable de maintenir aussi longtemps que possible toutes nos fonctions et d’assurer ainsi une bonne qualité de vie avec une meilleure autonomie. Des programmes de dépistage permettent désormais d’évaluer de façon relativement précise notre capital santé et notre capacité de réserve: il est ainsi possible de proposer les meilleures stratégies de suivi et de réduction des risques. Il s’agit à tout instant d’analyser le passé et d’examiner la situation actuelle afin de prévoir le futur. Même avec une histoire médicale déjà riche et des réserves parfois précaires, une intervention à visée préventive fera une grande différence sur l’avenir.

Une bonne hygiène de vie permet de gérer de façon optimale notre capital santé, et de préserver notre capacité de réserve.

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