Arthrose in der Hand und im Handgelenk: Innovative therapeutische Lösungen

Dr. Grégoire Chick

Handchirurgie Klinik Genolier, Genolier

August 19, 2022

Knorpel kleidet die Knochen an den Enden der Knochen aus und ermöglicht die Beweglichkeit eines Gelenks. Arthrose ist der Verlust von Knorpel, einer Struktur, die nicht spontan heilt. Derzeit gibt es keine Medikamente, die den Knorpel wiederherstellen können.

Gelenkknorpel, der das Ende eines Knochens auskleidet

Entstehung der Arthrose

  • Meistens spricht man von degenerativer oder primärer Arthrose, die mit dem fortschreitenden Verlust von Knorpel in einem Gelenk einhergeht. Diese primäre Arthrose ist weit verbreitet und verursacht Deformierungen, Schmerzen, Kraftverlust und Funktionsstörungen. Ihre Häufigkeit nimmt zu (15% im Jahr 1990, 18% im Jahr 2020). Sie betrifft in 67% der Fälle Frauen über 55 Jahre (radiologische Arthrose), aber nur 20% der Arthrose ist symptomatisch.  Zu den ätiologischen Faktoren gehören Alter, weibliches Geschlecht, Fettleibigkeit, Rauchen, Hormonmangel und Verletzungen durch wiederholte Überbeanspruchung. Es besteht eine genetische Veranlagung für die distalen Gelenke der langen Finger (Arthrosefamilie). Die topografische Verteilung ist am häufigsten in den distalen Gelenken der langen Finger (20%) und der Daumenbasis (8%) und zu 5% in den Zwischengelenken.

  • Die sekundäre Arthrose ist die Folge einer zugrundeliegenden Pathologie oder eines Traumas (posttraumatische Arthrose). Die anatomische Wiederherstellung einer Gelenkfläche minimiert das Risiko einer sekundären Arthrose. Sie kann auch die Folge von alten Verletzungen sein, die zu einer räumlichen Desorganisation der Handwurzelknochen oder der langen Finger führen, was nach und nach zu Knorpelverlust und Arthrose führt.
Deformierung der Finger und des Daumens aufgrund von essentieller Arthritis

Arthrose des Handgelenks und der Hand: die Grundlagen…

Die Lokalisation der Arthrose variiert je nach Ursprung. Zwei Grundgedanken müssen das therapeutische Verhalten bestimmen:

  • Bei der Arthrose gibt es keine radiologisch-klinische Parallelität: Ein zerstörtes Gelenk ist nicht unbedingt symptomatisch (schmerzhaft); umgekehrt kann ein Gelenk mit wenigen radiologischen Anzeichen schmerzhaft sein, weil Druck auf die Kapsel ausgeübt wird, die eine stark innervierte Struktur ist: Die Indikation zur Behandlung richtet sich nach der Klinik.
  • Eine chirurgische Behandlung ist nur dann angezeigt, wenn die konservative Behandlung (Schienung, Infiltration, entzündungshemmende Medikamente) über einen ausreichend langen Zeitraum nicht erfolgreich ist.

Die chirurgische Behandlung der Arthrose, unabhängig von der Lokalisation, basiert auf 3 Arten von Eingriffen, die jeweils ihre Vor- und Nachteile haben:

  • Versteifung des Gelenks (Arthrodese): In diesem Fall ist die Beweglichkeit des Gelenks endgültig nicht mehr gegeben, die Schmerzen verschwinden auf Kosten der Steifheit. Sie sind Gelenken vorbehalten, bei denen die funktionelle Schädigung durch die Blockierung des Gelenks sekundär ist.
  • Prothesen, die das geschädigte Gelenk ersetzen: Sie ermöglichen die Aufrechterhaltung eines beweglichen und schmerzfreien Gelenks. Ihre Prognose hängt mit der möglichen langfristigen Verschlechterung der Prothesen und mit der Belastung (Kraftarbeiter) zusammen.
  • Interponate bestehen aus der Einlage eines Gewebes (Sehne, Band) in das Gelenk, um die Reibung an den Gelenken und damit die Schmerzen zu begrenzen. Ihre Indikationen sind oft altersbedingt, wenn andere Indikationen zu restriktiv erscheinen.

Bei der Wahl der Operationsindikation zwischen den verschiedenen Optionen müssen die Lage (einige Gelenke wie die der langen Finger erfordern Beweglichkeit) und die Gelenke darüber und darunter berücksichtigt werden: Die Versteifung von zwei Gelenken hintereinander kann nicht kompensiert werden und führt zu einem steifen und ausgeschlossenen Finger.

Anatomie der Hand und des Handgelenks

3. Behandlung von Arthrose des Handgelenks und der Handwurzel

Das Handgelenk umfasst das distale Ende von Speiche und Elle. Die Handwurzel besteht aus 8 kleinen Knochen, die in 2 Reihen unterteilt sind. Die Handwurzel ist mit dem Handgelenk und den Mittelhandknochen (Knochen an der Basis der Finger und des Daumens) verwachsen. Der bekannteste Handwurzelknochen ist das Kahnbein, das in der Achse des Daumens der Speiche gegenüberliegt.

• Gelenk zwischen Speiche und Handwurzel (Radiokarpalgelenk)

Bei ausgedehntem Knorpelverlust zwischen der Speiche und den Handwurzelknochen (Panarthrose) besteht die chirurgische Lösung nach Versagen der konservativen Behandlung, wenn das Gelenk symptomatisch (schmerzhaft) ist, in:

  • der Versteifung aller Gelenke des Handgelenks (totale Handgelenksarthrodese): Das Handgelenk ist dauerhaft blockiert und kann um 20 Grad gestreckt werden, sodass das Greifen, die Beweglichkeit der Finger und des Daumens sowie die Drehung des Handgelenks möglich sind. Die Stärke wird auf Kosten der Mobilität beibehalten. Dies erfordert ein Knochentransplantat, um die Fusion nach der Entfernung des defekten Knorpels zu erleichtern.
Totalprothese für das Handgelenk
  • im Ersetzen des Gelenks durch eine totale Handgelenksprothese, die den Erhalt der Beweglichkeit in allen Raumebenen ermöglicht. Die Kraft ist um 25 % geringer als auf der gegenüberliegenden Seite eines Handgelenks mit geringen oder keinen Schmerzen. Die Prothesenteile können sich abnutzen oder nicht in den Knochen einwachsen (kein Zement), sodass die Indikation für Personen mit geringen funktionellen Anforderungen reserviert ist (bei Schwerarbeitern zu vermeiden). Ihre Lebensdauer beträgt in 90 % der Fälle 10 bis 15 Jahre: Die Teile können beim Tragen ausgetauscht werden (modulare Prothese).

• Gelenk zwischen dem unteren Ende der Speiche und der Elle (distales Radioulnargelenk)

Der Ersatz des defekten Gelenks durch eine Prothese ist möglich. Die Alternative besteht darin, das untere Radioulnargelenk zu verschmelzen und die Ulna zu durchtrennen (Osteotomie), um eine Rotationsbeweglichkeit zu ermöglichen, oder das untere Ende der Ulna mit Stabilisierung zu entfernen; in diesem Fall ist die Kraft erheblich reduziert.

Ulnakopfprothese vs. inferiore radioulnare Arthrodese mit ulnarer Osteotomie

• Gelenke zwischen den Handwurzelknochen

Die Arthrose ist meist die Folge einer räumlichen Desorganisation der Handwurzelknochen nach einem Trauma (posttraumatische Arthrose), wie z. B. einem Bruch des Kahnbeins, der sich nicht konsolidiert, oder einer Bandläsion, insbesondere des Bandes zwischen Kahnbein und Lunatum (Lig. scapholunatum). Arthrose kann auch die Folge von Mikrokristallablagerungen (Gicht, Chondrokalzinose) im Ligamentum scapholunatum sein, die es brüchig machen und zum sekundären Verschwinden des Knorpels führen, zunächst zwischen Kahnbein und Speiche, dann zwischen den Knochen der beiden Reihen. Diese Entwicklung ist konstant mit einer variablen Anfangszeit, die jedoch oft mehrere Jahre beträgt. Je nach Art der Verletzung ist die Funktionseinschränkung des Handgelenks unterschiedlich und hängt auch von der Art der Behandlung ab.

Resektion der ersten Reihe vs. 4-Knochen-Arthrodese

Weist die Speiche keinen Knorpelverlust auf, gibt es Zwischenlösungen, die es ermöglichen, die Beweglichkeit oder die Kraft zu erhalten: Die Resektion der ersten Reihe der Handwurzelknochen ermöglicht die Schaffung eines Gelenks zwischen der Speiche und der zweiten Reihe, wodurch die Beweglichkeit auf Kosten einer geringeren Kraft erhalten bleibt; die teilweise Versteifung der Handwurzelknochen, wie z. B. die Arthrodese der vier Knochen, ermöglicht es, die Kraft besser zu erhalten, macht das Handgelenk jedoch steifer. 

• Gelenk zwischen dem Kahnbein und dem Trapezium (Kahntrapezoidalgelenk: STT)

An der Daumenbasis kann das Gelenk zwischen Kahnbein, Trapezium und Trapezoid eine Quelle der Arthrose sein (STT-Arthrose). Ihr Ursprung ist häufig eine Chondrokalzinose. Wenn die medikamentöse Behandlung versagt (Ruhigstellung, Infiltration) und die Schmerzen anhalten, kann die Behandlung darin bestehen, das Kahnbein und das Trapezoid zu verschmelzen (STT-Arthrodese), den distalen Pol des Kahnbeins zu entfernen und durch ein Band zu ersetzen oder eine Zwischenprothese zwischen den Knochen zu implantieren (Spacerrolle).

STT-Arthrose (Lage), STT-Prothese, Pyrocabon-Spacer (bikonkave Bandscheibe)

4. Behandlung der Daumenarthrose

Die Rhizarthrose oder Arthrose der Daumenbasis, die sich zwischen dem ersten Mittelhandknochen und dem Trapezium entwickelt, ist eine häufige Pathologie, von der meist Frauen über 50 betroffen sind. Diese Arthrose führt zu Schmerzen und Kraftverlust beim Greifen von Gegenständen und zu Schwierigkeiten beim Öffnen einer Flasche oder beim Drehen eines Schlüssels in einem Schloss.

Rhizarthrose: Verformung und Kraftverlust

Die Erstbehandlung besteht in der Ruhigstellung des Daumens über Nacht in einer Schiene, die das Gelenk wieder zentrieren und versteifen soll. Manchmal kann die Infiltration wirksam sein. Nur 20% der trapeziometakarpalen Arthrosen sind symptomatisch (nicht zu verwechseln mit radiologischen Arthrosen). Die Indikation zur Operation ergibt sich allein aus dem Fortbestehen der Schmerzen trotz Ruhigstellung.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

  • das Trapezium wird unter Einfügung einer Sehne entfernt, um eine Verkürzung des Daumens zu vermeiden (Trapezektomie).
  • es wird eine Totalprothese, ähnlich der Hüftprothese, eingesetzt, um die Länge der Daumensäule und die Kraft wiederherzustellen. Die Prothese ermöglicht eine schnellere Wiederherstellung von Funktion und Kraft. Es besteht jedoch das Risiko einer Lockerung oder Abnutzung der Prothese, wobei die Überlebensrate in den meisten Serien nach 15 Jahren bei 90% liegt. Wenn mehrere Ebenen des Daumens von Arthrose betroffen sind, können kombinierte Lösungen zum Einsatz kommen, z. B. zwei Prothesen oder eine Trapezektomie. 

Totale Trapezium-Metakarpale-Prothese links, klinischer und radiologischer Aspekt

5. Behandlung der Arthrose der langen Finger

Die Beweglichkeit der Finger ist zu 60 % durch die Fingergrundgelenke, zu 35 % durch die Fingermittelgelenke (IPP) und zu 5 % durch die Fingerendgelenke (IPD) gewährleistet. Arthrose ist weit verbreitet und betrifft am häufigsten die distalen Gelenke in der Nähe des Nagels. Es gibt Kontraindikationen für die Versteifung eines Gelenks (Arthrodese), insbesondere im Bereich der Mittelhandknochen, da ein steifer Finger ausgeschlossen wird. Im distalen Gelenk eines Fingers hat die Versteifung dieses Gelenks kaum Auswirkungen auf die Funktion, da die Beweglichkeit dieses Gelenks eingeschränkt ist.

• Metakarpophalangeale Osteoarthritis (MPA)

Durch den Einsatz von Prothesen, meist aus Silastic, kann der Schmerz beseitigt und die Beweglichkeit des Fingers erhalten werden. Andere Prothesen werden aufgrund ihrer begrenzten mechanischen Leistungsfähigkeit weniger häufig verwendet (Pyrokohlenstoff-Halbprothesen).

Silastische Prothese, Beweglichkeit nach Einsetzen von 4 MCP-Prothesen

• Arthrose des proximalen Interphalangealgelenks

Für die Mittelgelenke der langen Finger ist eine Prothese eine Lösung. Im Falle des Zeigefingers muss die Verwendung einer Prothese gegen eine Gelenkversteifung (Arthrodese) abgewogen werden, da dieser Finger sehr stark belastet wird. 

Unter den Prothesen gibt es Silikonimplantate alter Bauart und Gleitprothesen neuerer Bauart, für die noch keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen. Letztere werden vorzugsweise auf Höhe des Zeigefingers platziert, um durch die Kongruenz der Prothesenteile die Eigenstabilität zu gewährleisten. Der Zweck von Prothesen ist es, die Beweglichkeit dieses Gelenks zu erhalten und einen steifen und ausgeschlossenen Finger zu vermeiden.

Gleitprothesen für das proximale Interphalangealgelenk, klinische Ergebnisse zur Mobilität sechs Wochen nach der Operation

• Distale interphalangeale Osteoarthritis (DIA)

In den distalen Gelenken der langen Finger klagen die Patienten vor allem über Schmerzen, Verformungen der Finger und die Bildung von Zysten. Manchmal kann der Finger nicht richtig ausgerichtet sein.

  • Je nach Fortbestehen der Schmerzen nach konservativer Behandlung besteht die chirurgische Behandlung in den meisten Fällen in der Fixierung des distalen Fingergelenks mit verschiedenen Fixierungsverfahren (Arthrodese). Bestimmte Verfahren haben den Vorteil, dass sie eine Beugung auf der Höhe des letzten Fingerglieds ermöglichen, sodass eine Opposition mit der Daumenpulpa möglich ist. Das Fehlen von Material an der Pulpa macht den Kontakt mit einer harten Oberfläche schmerzlos. Eine segmentale Ruhigstellung ist bis zur Knochenfusion (drei Monate) erforderlich.
  • Die Verwendung von Prothesen in den distalen Fingergelenken wird nicht empfohlen, da sie nicht verankert sind, eine geringe Beweglichkeit aufweisen und vor allem die Strecksehne unterbrochen werden muss, um die Prothese einzusetzen, was zur Steifheit der Finger beiträgt.
  • Kosmetische Korrekturen wie Mikrolifting oder Osteophytenentfernung werden aufgrund häufiger Rezidive und der Unvorhersehbarkeit und dem Risiko von Versteifungen bei diesen Eingriffen nicht empfohlen. 
IPD-Osteoarthritis radiologischer, klinischer Aspekt. Arthrodese mit Memoryclip

Bei den langen Fingern sind die Behandlungsmöglichkeiten daher eher auf die Versteifung der distalen Gelenke ausgerichtet, wenn diese symptomatisch sind, und auf den Einsatz von Prothesen zur Erhaltung der Beweglichkeit in den mittleren oder proximalen Gelenken der langen Finger.

Zu beachtende Aspekte

Die Radiologische und die klinische Osteoarthritis dürfen nicht verwechselt werden. Die Indikation für einen chirurgischen Eingriff bei einer Arthrose der Hand und des Handgelenks beruht auf dem Versagen der medizinischen Behandlung. Es ist der Patient, der operiert wird, nicht das Röntgenbild. Ein verschlissenes Gelenk kann entweder durch Versteifung, Beseitigung der Einklemmung durch Einsetzen von Weichteilen oder durch Sicherstellung der Beweglichkeit mit einer Prothese behandelt werden. Die Wahl der Methode hängt hauptsächlich von der Lage und der vom Patienten gewünschten Funktion ab. Das Einsetzen von Prothesen erfordert eine langfristige Überwachung, da die Möglichkeit besteht, dass sich die Prothesenteile lockern oder abnutzen. 

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