Quand l’épaule s’ankylose…

doctor checking patient's shoulder

Dr. Dominique-François Gazielly

Chirurgien orthopédiste, chef du Centre de l'épaule Clinique de Genolier, Genolier

août 2, 2022

Les blessures aux épaules ne sont pas une plaisanterie. Il faut 27 muscles différents pour qu’elles fonctionnent normalement. Une fois que l’épaule est blessée, elle peut entrer dans un cercle vicieux de douleur et de raideur. Lorsque l’épaule s’ankylose, l’articulation devient rigide en raison de l’adhérence et de la rigidité anormales des os. Normalement, seules une rééducation précise et une thérapie fonctionnelle permettent de décoincer l’articulation de l’épaule, plutôt que la chirurgie. Le relâchement de l’épaule pour rétablir la mobilité prend généralement 3 à 4 mois. Cependant, vous devez vous consacrer à des exercices physiques appropriés et suivre une physiothérapie, sinon cela prendra plus de temps.

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L’articulation de l’épaule est une articulation complexe: 27 muscles la font fonctionner de façon harmonieuse, assurant sa stabilité et sa mobilité. De nombreuses bourses séreuses permettent le glissement entre les différents plans musculaires ce qui lui donne une grande mobilité dans tous les plans de l’espace. Une hyper-sollicitation au-dessus de l’horizontale, une contusion, une fracture, une opération peuvent perturber cette belle harmonie : la douleur va limiter les mouvements, les plans de glissement vont se gripper, l’épaule va s’ankyloser, se bloquer progressivement …

Le danger, dans l’épaule, c’est l’installation d’un cercle vicieux douleur-ankylose-douleur, que seule une rééducation d’assouplissement efficace permettra de briser d’autant plus rapidement qu’elle sera mise en route précocement.

Il est important de faire la distinction entre l’épaule ankylosée en élévation antérieure et en rotation interne main dans le dos, qui correspond à un blocage partiel de l’épaule uniquement dans ces deux mouvements, et la capsulite rétractile qui correspond à un blocage complet de l’épaule qui est comme «gelée». Cette distinction n’est pas seulement théorique : elle a en effet des conséquences pratiques, puisqu’il faut en moyenne 3 à 4 mois pour retrouver toute la mobilité dans le cas d’une épaule ankylosée en élévation antérieure et en rotation interne main dans le dos, alors qu’une capsulite rétractile nécessite en moyenne 12 à 18 mois pour guérir.

L’épaule douloureuse et ankylosée, ou enraidie, en élévation antérieure et en rotation interne main dans le dos.

L’élévation antérieure active est bloquée entre 120 et 150° et la rotation interne main dans le dos ne dépasse pas le niveau de la ceinture. L’installation à bas bruit du cercle vicieux douleur-raideur s’explique par la création progressive d’adhérences inflammatoires au niveau des espaces de glissement. Tout se passe comme si l’épaule était envahie par une sorte de toile d’araignée qui l’emprisonne petit à petit, de façon insidieuse.

Les deux principales causes de l’apparition d’une ankylose douloureuse de l’épaule sont :

– l’hypersollicitation de l’épaule, le plus souvent professionnelle mais également d’origine sportive, au-dessus de l’horizontale.

– ou une immobilisation trop stricte et trop longue du bras, après un traumatisme ou une intervention chirurgicale au niveau de l’épaule.

La douleur de l’épaule se manifeste de façon insidieuse après un épisode de surcharge de travail imposé à l’épaule. Cette douleur peut apparaître de façon inopinée un matin au réveil. Elle siège généralement à la face externe mais parfois à la face antérieure du bras. Au début, elle n’inquiète pas outre mesure. On commence à y prêter attention quand la douleur réveille la nuit, empêchant de dormir sur le côté.

Le diagnostic repose sur un examen clinique comparatif des deux épaules et un bilan radiographique standard qui peut mettre en évidence une cause anatomique (calcification, éperon osseux) à l’origine de l’ankylose.

Le traitement d’une épaule douloureuse et ankylosée est dans la grande majorité des cas fonctionnel et non chirurgical. Le seul moyen de ne plus avoir mal à l’épaule est de récupérer une mobilité normale et de sortir ainsi du cercle vicieux douleur-raideur. Ce sont les exercices de physiothérapie d’assouplissement qui vont permettre de faire le chemin inverse de celui qui a plongé progressivement dans la fameuse spirale du cercle vicieux raideur-douleur-raideur. Ces exercices d’assouplissement doivent être réalisés avec un physiothérapeute expérimenté dans ce type de rééducation et par le patient lui-même qui doit faire régulièrement ses exercices d’auto-rééducation. La diminution progressive des douleurs nocturnes sera le premier effet bénéfique de la rééducation d’assouplissement. L’assouplissement d’une épaule douloureuse et ankylosée nécessite un délai moyen de 3 à 4 mois pour récupérer une épaule aussi mobile que l’épaule saine.

Un traitement microchirurgical arthroscopique peut être nécessaire lorsqu’il existe une cause anatomique à l’apparition de l’ankylose douloureuse, tel qu’un bec osseux qu’il est nécessaire de supprimer pour stopper l’usure des tendons de l’épaule. Dans tous les cas, le traitement chirurgical ne doit jamais être proposé avant que l’épaule n’ait totalement récupéré sa mobilité.

La capsulite rétractile vraie ou «épaule gelée»

La capsulite rétractile est une inflammation de la membrane qui enveloppe les deux pièces osseuses, humérale et glénoïdienne de l’articulation de l’épaule. Cette «capsule articulaire» va s’épaissir et se rétracter, entrainant une limitation douloureuse très importante de la mobilité de l’épaule.

Cliniquement, la capsulite rétractile également appelée «épaule gelée» se manifeste par des douleurs sévères dans sa phase d’installation associées à un blocage complet de l’épaule. Dans tous les cas la diminution de la mobilité atteint, non seulement, l’élévation antérieure et la rotation interne main dans le dos comme dans le tableau clinique décrit précédemment, mais aussi la rotation externe du bras qui est totalement bloquée. La rétraction de la capsule empêche tout mouvement de l’articulation.

La capsulite rétractile peut apparaître dans deux circonstances principales :

– Elle peut apparaître brutalement du jour au lendemain chez un sujet qui a subi un traumatisme psychique sévère, conjugal, familial (deuil, divorce), professionnel (licenciement). C’est une forme de réponse à un excès brutal de stress qui se voit plutôt chez l’adulte jeune.

– La deuxième cause peut être le stade évolutif ultime d’une épaule douloureuse et ankylosée en élévation antérieure et en rotation interne main dans le dos, qui s’est aggravé progressivement jusqu’au blocage total.

Certaines maladies peuvent également favoriser l’apparition d’une capsulite rétractile de l’épaule: diabète, infarctus du myocarde, maladie pulmonaire, hémiplégie, maladie de Parkinson, hypothyroïdie. Elle peut apparaître aussi dans les suites d’une intervention chirurgicale thoracique, ou d’une ablation du sein pour cancer.

Le traitement de la capsulite rétractile est long et difficile, il repose sur une physiothérapie manuelle d’assouplissement qui demande 12 à 18 mois en moyenne pour récupérer des amplitudes articulaires normales et obtenir une guérison stable. Chaque séance de physiothérapie doit associer un massage manuel du cou et de toute la ceinture scapulaire, à des exercices d’étirement passifs de l’épaule visant à déplisser progressivement la capsule rétractée. La balnéothérapie dans l’eau à 35° est un plus qui peut être associée à la rééducation à «sec».

Le délai de guérison peut être parfois raccourci par une arthro-distension qui consiste à faire injecter sous pression dans l’articulation par un médecin radiologue, sous contrôle scopique, un produit iodé radio-opaque. L’arthro-distension permet de distendre la capsule inflammatoire et rétractée. On y associe dans le même temps l’injection d’un dérivé cortisoné qui diminuera l’inflammation. Cette technique d’arthro-distension, prise en charge par certaines équipes multidisciplinaires exerçant dans un centre spécialisé dans l’épaule, n’est efficace que si elle est encadrée par une physiothérapie adéquate.

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