Les maladies cardiovasculaires sont l’un des principaux problèmes de santé que nous connaissons aujourd’hui. En fait, elles sont la principale cause de décès dans le monde entier. Dans le monde d’aujourd’hui, il est de plus en plus difficile de résister aux substances nocives, qu’il s’agisse de cigarettes, de certains aliments, de boissons et de bien d’autres choses encore. Il n’a jamais été aussi facile de nuire à notre santé et les facteurs de risque n’ont jamais été aussi nombreux. Heureusement, les progrès de la médecine et de la technologie nous aident à les combattre. L’angiographie coronaire et l’angioplastie coronaire sont des procédures dont on n’aurait pas pu rêver il y a 100 ans.

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La principale cause de mortalité dans le monde est due aux maladies cardio-vasculaires qui représentent donc un problème majeur de santé publique. On estime aujourd’hui le nombre de décès à environ 7 millions de personnes suite à une cardiopathie ischémique, et à environ 6 millions suite à un accident vasculaire cérébral ou une autre maladie cérébro-vasculaire. En 2010 en Suisse, 22’000 personnes sont décédées d’une maladie cardiovasculaire et 18’000 sont décédées d’une autre cause principale, mais une maladie cardiovasculaire aurait contribué au décès. La maladie cardiovasculaire touche l’ensemble du système artériel mais son pronostic est vital au niveau des vaisseaux du cœur (coronaires) et des vaisseaux cérébraux.

Tout d’abord, une bonne nouvelle : les décès pour cause de maladie cardiovasculaire diminuent en Suisse

L’information à la population sur les signes précurseurs d’une attaque cardiaque (infarctus), d’une attaque cérébrale (AVC ou accident vasculaire cérébral) ou d’une gangrène (ischémie aigue d’un membre inférieur) a été primordiale pour diminuer la mortalité cardiovasculaire. L’interdiction de fumer dans les lieux publics en Suisse et ailleurs dans le monde semble avoir également contribué à une diminution de la mortalité cardiovasculaire. Des efforts doivent être fait encore au niveau individuel sur le plan de la prévention, et ceci à tout âge. L’amélioration de l’hygiène de vie sur le plan alimentaire, mais aussi en pratiquant une activité physique régulière est importante. En effet, il ne suffit pas de prendre une pilule contre le cholestérol, le diabète ou l’hypertension artérielle pour prévenir l’athérosclérose (processus pathologique de la maladie cardiovasculaire), l’hygiène de vie participe également activement à cette prévention.

Sur le plan thérapeutique, des progrès significatifs ont également été enregistrés durant ces 10 dernières années. Ces progrès portent sur le traitement médical qui doit être instauré de la manière la plus précoce mais également sur une intervention médicale technique susceptible d’assurer la survie du patient, appelée l’angioplastie coronarienne.

Quels sont les symptômes annonciateurs d’une occlusion coronarienne et, que faut-il faire ?

Il est primordial de détecter les symptômes annonciateurs de la maladie et d’agir vite en cas de douleurs thoraciques prolongées en raison du risque vital. Une douleur d’origine coronarienne typique est décrite comme une oppression rétro-sternale (au centre), constrictive (sensation d’étau), avec parfois une irradiation vers le bras gauche ou dans la mâchoire. Cependant la douleur peut être atypique et être ressentie au niveau des épaules ou du dos, et parfois irradier dans le bras droit, ou alors simplement se manifester par un essoufflement pour un effort inhabituel. Elle survient le plus souvent lors d’un effort et cesse à l’arrêt de ce dernier. Elle peut également être spontanée, sans circonstance déclenchante précise. Une douleur de plus de 10-15 minutes justifie une prise en charge rapide par une équipe médicalisée via le 144. En cas de symptômes à l’effort cédant au repos, il faut rapidement consulter son médecin généraliste ou directement son cardiologue si l’on a déjà eu des antécédents. La prise d’aspirine (500mg), en absence d’allergie, peut déjà dans certains cas permettre de restaurer un flux dans l’artère et devrait être prise au plus vite, en attendant les secours ou l’avis de son médecin.

L’examen préalable : la coronarographie

La coronarographie est un examen permettant de visualiser l’ensemble du réseau coronarien (artères du cœur). Les artères sont opacifiées par un produit de contraste à base d’iode, radio opaque, injecté directement dans les coronaires à l’aide d’un cathéter guide. L’utilisation des rayons X en scopie permet de visualiser instantanément les artères du cœur en dynamique. Ainsi le cardiologue peut repérer s’il existe des lésions artérielles en réalisant plusieurs incidences (le tube de rayons X se déplace autour du patient pour visualiser les artères sous plusieurs incidences).

Comment procède-t-on et par quelle voie d’abord ?

Cette procédure commence par une ponction artérielle réalisée à l’aide d’une aiguille fine pour permettre la mise en place d’un guide souple et d’y glisser par dessus un introducteur. L’introducteur permettra d’insérer un cathéter-guide (long tube flexible) depuis l’artère ponctionnée jusqu’aux artères coronaires. La première injection coronarienne a été réalisée en 1962. Pendant longtemps la ponction a été réalisée par voie fémorale (ponction au niveau du pli inguinal) ou brachiale (au-dessus du pli du coude). Dès 1989, les canadiens ont démontré que la coronarographie par voie radiale était une alternative aux autres voies. Par la suite, les études ont montré que les angioplasties par voie radiale occasionnaient moins de complications au point de ponction.

Qu’est-ce l’angioplastie coronarienne?

L’angioplastie coronarienne, réalisée la première fois chez l’homme en 1977, permet de dilater le rétrécissement d’un vaisseau en cas d’angine de poitrine ou de déboucher une artère occluse en cas d’infarctus. La coronarographie permet de détecter l’artère ou les artères malades et l’angioplastie permet de les réparer. L’artère peut être réparée immédiatement, mais parfois un temps de réflexion peut s’avérer nécessaire, en cas de lésion complexe nécessitant l’utilisation de techniques spéciales. Parfois l’intervention doit être repoussée, si une autre chirurgie plus urgente et menaçant le pronostic vital du patient (par exemple: valve aortique rétrécie, anévrysme de l’aorte, tumeur maligne, etc) doit être effectuée. Lorsque l’angioplastie peut être réalisée immédiatement, celle-ci peut se faire en ambulatoire, mais en cas de difficulté technique rencontrée durant l’intervention ou de complication au niveau du point de ponction, une surveillance de 24h est requise en milieu hospitalier.

Qu’est-ce qu’un stent ?

Les stents sont des prothèses endovasculaires utilisées pour maintenir les artères ouvertes après dilatation au ballon. Ces prothèses ont été implantées pour la première fois chez l’homme, en France et en Suisse, en 1985. Très souvent l’angioplastie au ballon seul est insuffisante, parce qu’une dissection ou un « recoil » de la plaque d’athérome sont apparus immédiatement, ou parce qu’une resténose apparaît tardivement dans plus de 50% des cas (mécanisme inflammatoire aboutissant à une prolifération de cellules endothéliales). Dans ces cas précis, les stents permettent de maintenir l’artère ouverte. Depuis 1985, plusieurs générations de stents ont vu le jour : les stents nus (alliage de chrome-cobalt, nitinol), les stents actifs (recouverts d’un polymère avec un médicament réduisant le risque de resténose) et récemment les stents biodégradables. Il existe également une situation intermédiaire avec les ballons actifs, permettant de traiter des resténoses intrastents et d’apposer contre la paroi endothéliale une couche de médicament diminuant le risque de récidive de la sténose.

Dans tous les cas, un traitement spécifique devra être poursuivi pour éviter la thrombose artérielle et l’occlusion aigue du vaisseau. L’aspirine (acide acétyl salicylique) doit être poursuivie à vie et associée selon le type de stents utilisé à un autre antiagrégant plaquettaire. Leur association peut être maintenue plus ou moins longtemps selon la présentation clinique et le type de stent utilisé. Plusieurs molécules existent actuellement et d’autres vont bientôt apparaître sur le marché. Les plus fréquentes sont le Plavix (clopidogrel), l’Efient (prasugrel) et le Brilique (ticagrelor).

Quels sont les risques de l’angioplastie coronarienne? Comme tout geste invasif ou chirurgical, il existe un risque d’incidents ou d’accidents, malgré les progrès techniques sur le matériel (cathéters, ballons et stents) et l’expérience du cardiologue. Il s’agit le plus souvent d’allergie aux produits de contraste iodés, et de complications au point de ponction favorisés par les anticoagulants. La dilatation coronaire peut aussi entraîner, selon la situation, une thrombose ou une dissection provoquée par l’intervention en raison d’une artère sous-jacente généralement malade. Ces complications nécessitent une réparation immédiate.

Quels sont les bénéfices à en attendre ?

En améliorant la perfusion myocardique, l’angioplastie coronarienne améliore dans un premier temps la qualité de vie en diminuant les épisodes d’angine de poitrine et leur durée. Lorsque les trois vaisseaux sont atteints, le tronc commun gauche ou l’artère interventriculaire antérieure proximale avec altération de la fonction cardiaque, l’angioplastie améliore le pronostic vital.

Comment stabiliser la maladie coronarienne et prévenir les récidives?

L’angioplastie coronarienne seule n’est pas suffisante et doit non seulement comprendre une adhérence complète du patient à son traitement médical mais doit également comprendre une participation active du malade aux mesures de vie hygiéno-diététiques. En effet, la prévention reste la meilleure stratégie : arrêter de fumer, pratiquer une activité physique régulière (3 x 1heure par semaine), contrôler les facteurs de risque et les traiter si nécessaire (diabète, hypertension artérielle, cholestérol).