Dégénérescence liée à l’âge (DMLA) de la rétine

woman with glasses

Pr. Marc D. de Smet

MIOS AG, Rétine et Inflammation Oculaire, Av du Léman, Lausanne

février 21, 2021

La vue est l’un des sens les plus importants. Les problèmes de vue sont nombreux et peuvent tous être légers ou graves. La dégénérescence maculaire liée à l’âge affecte le milieu de votre vision. Elle se manifeste généralement chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Heureusement, elle ne provoque pas de cécité totale, mais elle peut perturber votre vie quotidienne. La cause exacte est encore inconnue, mais elle semble progresser plus rapidement chez les personnes qui fument. Il existe également deux types de DMLA. Le premier est atrophique, c’est-à-dire sec, le second est néovasculaire, c’est-à-dire humide. Heureusement, la DMLA peut être traitée.

Vous voulez en savoir plus ? Continuez à lire l’article du Pr. Marc D. de Smet.

Dépistage et traItements

La vue est un don précieux – on en jouit tout au court de notre vie au point de ne pas s’en soucier ou de se rendre compte de son importance pour notre bien être. Avec l’âge, à mesure que notre mobilité diminue cette faculté nous aide à occuper nos temps libre et à compenser certaines faiblesses d’équilibre et de mouvement. Car le fait de voir où l’on va permet de compenser l’information que l’on perçoit des autres organes sensoriels.

L’oeil – un organe sensible à la lumière:

L’oeil est cette caméra biologique qui nous permet de voir. Organe spécialisé par excellence, il perçoit les images de l’obscurité presque totale jusqu’au plein soleil. Il le fait sans jamais se lasser jour après jour. La cornée et le cristallin agissent comme une loupe focalisant la lumière sur la rétine, la partie voyante située à l’arrièr sur le pourtour interne de la sphère que constitue l’oeil. La lumière qui se focalise à l’arrière de l’oeil stimulant les cellules photosensibles, genèse même de notre perception visuelle, recèle un caractère sordide. La lumière est cause d’oxydation et de vieillissement. Cette lumière intense qui se concentre à l’arrière de l’oeil particulièrement dans la zone maculaire, siège de notre acuité de précision, génère des toxines. Celles-ci sont neutralisées et éliminées par les cellules de support de la rétine, l’épithélium pigmenté. Cette couche nourrisse élimine tant bien que mal les produits de l’affrontement entre la lumière intense, l’oxygène et les protéines – éléments constituant de notre corps et de notre oeil. Elles font appel dans ce combat à divers oligoéléments que l’on appelle communément les anti-oxydants, ce qui leurs permettent de neutraliser et digérer efficacement les substances nocives produites par l’acte visuel. Lorsque l’équilibre dans ce combat bascule en faveur de l’ennemi, l’épithélium pigmenté rejette vers l’extérieur des déchets partiellement digérés qui en formant des amas plus ou moins grands sont visibles lorsqu’un spécialiste regarde dans l’oeil affecté. L’apparition de ces drusen est le premier signe du processus de dégénérescence de la rétine liée à l’âge (DMLA).

La dégénérescence liée à l’âge:

La DMLA se manifeste surtout à partir de 60 ans. Elle ne différencie pas entre homme et femme étant aussi fréquente chez l’un comme chez l’autre. Par contre sa progression est plus rapide chez les fumeurs particulièrement ceux avec des antécédents familiaux ou des prédispositions génétiques. On la retrouve dans toutes les cultures, mais surtout dans celles qui dépendent d’une alimentation transformée issue de l’agroindustrie. En Suisse, on compte environ 200 000 personnes affectées avec 7500 nouveaux cas par année.

There are 2 types of AMD. The first type is atrophic (dry) and affects the majority of patients (80%). It progresses slowly, making reading more difficult and later hindering the recognition of faces and preventing the driving of a car. It is manifested by the appearance of a greyish spot in the centre of vision, always centred in the centre of the gaze, following the movement of the eye. With time, this spot becomes more opaque and takes up more of the central space. This progression, which takes several years, does not lead to complete blindness. The other form, neovascular (or wet) AMD, causes a fairly sudden decline in vision. This sometimes manifests itself as a spot in the centre of vision, but it often appears as a ripple in the centre of lines such as those found in crossword puzzles or on the edges of buildings. This rippling, like the plume over a volcano emerging from its dormancy, is a warning sign. The rippling, resulting from the elevation of the retina by an effusion of serum under the retina, is followed by a sudden drop in vision when new vessels appear from the strata underlying the retina. These neovessels themselves or their fragility cause folds in the retina reducing its ability to perceive light and transmit the light signal to the brain. These fragile vessels tend to bleed, causing sudden loss of vision. Thus, neovascular AMD is associated with a sudden and severe change. There is no subtlety here. Overnight, an afflicted person can find themselves without the ability to read or recognise faces. This form is responsible for most cases of visual impotence due to AMD.

La DMLA se traIte:

Heureusement, des traitements sont possible pour réduire l’impact de la maladie et même permettre de récupérer une partie de la vision perdue. Tout d’abord, on peut réduire sensiblement le risque par un apport vitaminique et d’anti-oxydants appropriés. Plusieurs études, entre autre la AREDS study aux Etats-Unis, ont montré que ces vitamines spécialement conçues réduisent le taux de conversion et l’apparition de DMLA néovasculaire, sans toute fois éliminer ce risque. En présence d’une DMLA humide, il est important d’instaurer un traitement aussitôt que possible après l’apparition des néovaisseaux, car plus on instaure la thérapie rapidement plus on pourra récupérer la vision perdue. La plus part de ces traitements temporisent la progression et doivent être administré à répétition parfois sans relâche pendant des années. Actuellement on préconise en première instance l’usage d’anticorps inhibant la croissance des néovaisseaux. Ces agents – les anti-VEGF- sont injectés directement dans l’oeil toutes les 4 à 6 semaines. Chez certains individus, après les 3 ou 4 premières injections, on pourra réduire la fréquence, alors que chez d’autres il faudra allier cette thérapie à des modulateurs de l’inflammation ou lui adjoindre des agents cicatrisants. Il est nécessaire de poursuivre les traitements car si on les arrête, les vaisseaux se mettent à repousser ou à saigner sous la rétine ce qui mène à une baisse encore plus sévère de la vision.

Dans ces cas plus extrêmes, le chirurgien vitréo-rétinien nous offre certaines solutions. Il peut grâce à une opération sur le corps vitré et la rétine, déplacé le sang vers la périphérie du champs visuel et permettre de récupérer une partie de la vision centrale. Néanmoins, cette chirurgie doit être suivie par un régime intense d’injections afin de prévenir un resaignement. Une autre alternative, aussi pour les patients nécessitant des injections constantes est la radiation de la zone affectée. Une dose de radiation livrée directement à la zone de croissance des vaisseaux lors d’une chirurgie (la brachythérapie) permet de les inhiber à long terme. Cette approche fait encore l’objet d’études cliniques mais a déjà obtenue une certification européenne. Il semble possible suite à la radiation de limiter les injections à une ou 2 sur une période de 12 à 24 mois sans que le risque de complication (hormis la cataracte) soit augmenté. La brachythérapie se pratique dans bien d’autres branches de la médecine depuis plus de 100 ans. Dans le traitement des tumeurs et des cancers, elle fonctionne justement par la destruction des vaisseaux qui poussent au sein de la tumeur. Pour son application à l’oeil et à la DMLA, il a fallut attendre le développement d’un dispositif permettant l’insertion de la source de radiation à l’intérieur de l’oeil de façon précise, sécuritaire et permettant un traitement limité à la zone affectée. Malheureusement ce traitement n’est pas encore couvert par l’assurance de base et il n’est offert que dans un nombre limité de centres en Europe dont un en Suisse (à la clinique de Montchoisi). Dans certains cas, lorsque l’épithélium pigmenté est trop endommagé par un saignement sous rétinien, une chirurgie plus agressive où l’on transfert un épithélium sain sous la zone maculaire peut assurer un maintien de la vision.

Prévention et dépistage:

Comment savoir si l’on a la DMLA ou si on est à risque? Si un membre de votre lignée est affecté, vous êtes à risque. Plus la DMLA se sera déclarée à un âge précoce, plus le risque sera grand. Par contre, on ne pourra le confirmer que par un examen de l’oeil. Pour cela, il faudra s’adresser à un ophtalmologiste pour qu’il puisse faire un examen de la vue et vérifier la santé de l’oeil. Au cours d’un tel examen, votre ophtalmologiste pourra s’assurer que vous n’avez pas la DMLA ou ne présentez pas de signes avant-coureur. A la même occasion, on pourra s’assurer que vous n’avez pas de glaucome, une autre maladie de l’oeil qui se déclare tardivement. Bien se nourrir avec des aliments riches en anti-oxidants, xanthines et lutéines (les fruits rouges et les épinards entre autres) réduira d’autant plus le risque. Si vous fumez, il serait prudent d’arrêter.

Si vous avez certains des symptômes décrits au début de cet article, il serait nécessaire d’aller voir un ophtalmologiste. Un flou au centre de la vision, des déformations de lignes sont des signes précoces de DMLA mais peuvent être associés à d’autres problèmes oculaires, dont plusieurs sont bénins. Il est donc important qu’un diagnostique exacte soit posé. Tout ophtalmologiste devrait pouvoir faire ce dépistage, par contre le traitement et le suivi seront dans la plupart des cas effectués par un spécialiste de la rétine.

Au temps de Platon, on croyait que l’oeil était une source d’énergie qui irradiait son entourage. Le contraire est vrai. Mais pour que l’oeil puisse nous donner l’énergie qui illumine nos vies, il faut qu’il fonctionne bien. Heureusement, beaucoup est maintenant possible si on intervient à temps. A vous de prendre le premier pas….

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