Les troubles mictionnels surviennent lorsqu’il y a un problème au niveau de la vessie ou de l’urètre. Les troubles mictionnels sont extrêmement fréquents chez les hommes âgés de 50 à 80 ans. Environ 90 % des hommes de cette tranche d’âge souffrent d’un trouble de la miction. Ils peuvent être dus à une hypertrophie de la prostate, à une instabilité du muscle détrusor, à une infection des voies urinaires ou de la prostate, à des calculs vésicaux, etc. Les symptômes urinaires peuvent être divisés en remplissage, vidange et post-miction. Des médicaments sont prescrits en cas de troubles mictionnels et d’échec des mesures simples. Il y a aussi l’approche chirurgicale, mais elle est réservée aux symptômes plus sévères.

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Le bas appareil urinaire est composé de la vessie et de l’urètre, et devrait être considéré comme une unité fonctionnelle unique permettant de stocker l’urine et d’en effectuer la vidange. Les dysfonctions surviennent lorsque il existe un problème de l’une ou l’autre de ces fonctions fondamentales, chez les hommes aussi bien que chez les femmes. Les troubles mictionnels peuvent être séparés en trois groupes de symptômes séparés, selon qu’ils sont liés soit au stockage, soit à la vidange, soit à la fin de la miction.

Des troubles gênants et très fréquents…

Les troubles urinaires peuvent considérablement interférer avec la qualité de vie des personnes affectées. Ils constituent les signes révélateurs d’une pathologie du système urogénital. L’origine des ces troubles mictionnels est multiple, et peut parfois correspondre à un ou plusieurs diagnostics, comme par exemple l’hypertrophie de la prostate chez l’homme, la nycturie (fréquence anormalement élevée des mictions nocturnes) ou l’instabilité du muscle détrusor (muscle responsable de la contraction de la vessie).

Les troubles mictionnels sont extrêmement fréquents, spécialement chez les hommes. 90% des hommes âgés de 50 à 80 ans souffrent de symptômes mictionnels à des degrés divers. La prévalence des symptômes liés au stockage augmente de manière significative avec l’âge, passant de 3% chez les hommes âgés de 40 ans à 42% chez les hommes âgés de plus de 75 ans. Une fois les symptômes apparus, leur progression est variable, avec un tiers des patients ressentant une amélioration avec le temps, un tiers mentionnant une stabilisation et un tiers éprouvant une péjoration de ces symptômes. La prévalence de la nycturie est également liée à l’âge, avec 69% des hommes de plus de 85 ans devant se lever pour uriner la nuit, contre 49% de femmes.

Un diagnostic difficile…

Le principal problème lié au diagnostic de la cause de ces symptômes est dû au fait que ces symptômes ne sont pas spécifiques d’un organe ou d’une pathologie précise, et peuvent s’observer dans toute une série de maladie. Ces symptômes en eux-mêmes ne permettent donc pas de diagnostiquer la dysfonction sous jacente, ni même d’évaluer la gravité de la maladie en fonction de la sévérité du trouble fonctionnel. Ainsi, les troubles mictionnels peuvent être attribués à des pathologies aussi variées que:

– l’hypertrophie prostatique entrainant une obstruction

– une instabilité du muscle détrusor

– une infection urinaire ou une infection de la prostate

– des calculs vésicaux

– une néoplasie de la vessie ou de la prostate

– une maladie neurologique (sclérose en plaque, affection médullaire…)

La recherche des causes possibles et des comorbidités associées est une étape essentielle de la prise en charge des patients souffrant de troubles mictionnels. La présence de sang dans les urines, des antécédents d’infections urinaires et la liste des traitements sont autant d’éléments à prendre en compte. Un examen simple à la portée de tous est le calendrier mictionnel. Il suffit de noter la fréquence des mictions et leur quantité, ainsi que le volume des boissons prises au cours de la journée. Evalué pendant 3-4 jours, cet examen permet de déterminer, de manière objective, le volume mictionnel moyen, la fréquence des mictions ainsi que de mettre à jour une éventuelle inversion du cycle mictionnel.

Des examens complémentaires indispensables…

En raison de la non spécificité des signes cliniques, les examens para-cliniques sont particulièrement importants dans la recherche des pathologies à la base des troubles mictionnels. Un examen d’urine par bandelette à la recherche de sang, de glucose, de leucocytes ou de protéines, est indispensable de même qu’un examen bactériologique des urines à la recherche d’une infection urinaire. L’évaluation de la fonction rénale par une mesure de la créatinine sérique peut être nécessaire en cas de suspicion d’insuffisance rénale.

En fonction du caractère des symptômes présentés, le spécialiste pourra effectuer une mesure du résidu urinaire post-mictionnel, une cystoscopie, un examen par ultrason des voies urinaires hautes, ou un bilan urodynamique. L’examen urodynamique consiste à étudier les réactions de la vessie en temps réel, grâce à des capteurs situés sur des sondes, lors du remplissage et de la vidange de la vessie. Cet examen, effectué en ambulatoire, permet de mettre en évidence une éventuelle obstruction ou une possible hyperactivité de la vessie (contractions incontrôlées du muscle vésical). En cas de symptômes peu invalidants des mesures simples telles qu’éviter les boissons caféinées ou alcoolisées et les traitements médicamenteux pouvant avoir une influence sur la fonction mictionnelle peuvent déjà apporter une amélioration significative.

Symptômes mictionnels

Une approche thérapeutique ciblée…

En cas de troubles mictionnels gênants et d’échec des mesures simples, la prescription de médicaments est indiquée, guidée par le type de symptômes présentés. De nombreuses molécules existent sur le marché et il est souvent nécessaire d’essayer plusieurs médicaments différents avant de trouver le traitement adéquat.

Une approche chirurgicale sera choisie si les symptômes urinaires sont importants ou si les médicaments n’ont pas un effet suffisant. En cas d’agrandissement de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate), une désobstruction endoscopique par les voies naturelles est indiquée. Il existe plusieurs techniques : la résection mono- ou bipolaire (TURP), la vaporisation au plasma ou au laser (TUVP) et l’énucléation au laser Holmium (HoLEP). Des complications telles qu’infection urinaire, saignement ou pertes urinaires après la désobstruction sont rares mais peuvent survenir. Dans tous les cas, l’éjaculation va disparaître car la baisse de résistance au niveau du col de la vessie et de l’urètre prostatique va provoquer une éjaculation rétrograde dans la vessie. Pour cette raison, ce type d’opération ne sera pas pratiqué en cas de désir de paternité. Des troubles de l’érection peuvent rarement apparaître après la chirurgie.

Si la glande prostatique est de petite taille, soit moins de 30 grammes, une incision cervico-prostatique (incision au crochet coagulateur d’un sillon du col vésical jusqu’à l’extrémité de l’urètre prostatique) peut également être proposée. Cette option représente une opération moins lourde, avec un risque de saignement moindre, mais le taux de récidive est plus élevé.

Dans le cas d’une hyperplasie prostatique importante (volume de la prostate > 80 ml), on proposera une opération par voie ouverte (adénomectomie), étant donné qu’un tel volume peut être difficilement réséqué par voie endoscopique transurétrale. Chez le patient très âgé ou si son état ne permet pas une intervention chirurgicale, la mise en place d’un stent dans l’urètre prostatique par voie endoscopique est également une possibilité.

En cas de troubles de la fonction vésicale (par exemple une hyperactivité du muscle détrusor provoquant une sensation d’urgence mictionnelle ou des pertes urinaires subites dès un certain volume de remplissage), il existe plusieurs alternatives si les médicaments anticholinergiques sont insuffisants. Une injection de toxine botulique dans le muscle détrusor réduit ou fait disparaître les symptômes dans une grande majorité des cas. L’effet de ces injections dure six mois en moyenne et le traitement doit être répété dès que les symptômes réapparaissent. Le risque principal est une rétention urinaire (impossibilité de vider la vessie) si l’effet est trop important.

En cas d’incontinence d’effort (pertes d’urine lors de toux, d’éternuements ou de tout effort augmentant la pression intra-abdominale), la mise en place d’un sphincter artificiel ou d’une suspension de l’urètre par un implant prothétique (filet) peut être proposée. Le risque est également une rétention urinaire après l’intervention.

Une minorité de patients développe un résidu urinaire post-mictionnel significatif, susceptible de favoriser la formation de calculs dans la vessie ou une insuffisance rénale par une surpression dans la vessie provoquant un reflux de l’urine vers les reins. L’aggravation des symptômes ou l’augmentation du résidu post-mictionnel sont ainsi des signaux d’alarme indiquant la nécessité d’une approche chirurgicale, particulièrement si la glande prostatique est de grande taille.